Što je razmjena zdravstvenog osiguranja?

Luciano Lozano / Getty Images

Razmjena zdravstvenog osiguranja, inače poznata kao tržište zdravstvenog osiguranja, područje je usporedbe i kupovine zdravstvenog osiguranja. Privatna zdravstvena osiguranja stavljaju svoje zdravstvene planove na burzu, a ljudi za usporedbu na burzi kupuju među dostupnim popisima zdravstvenih planova.

Izraz razmjena zdravstvenog osiguranja najčešće se odnosi najavnostburze zdravstvenog osiguranja koje je vlada razvila zbog Zakona o pristupačnoj skrbi (ACA, također poznat i kao Obamacare) iako privatne burze zdravstvenog osiguranja postoje. Privatne burze zdravstvenog osiguranja obično su dizajnirane da služe nekoliko velikih poslodavaca, tako da će se većina ljudi susresti s njima tek kad se prijave za zdravstveno osiguranje na temelju posla.

Razmjene javnog zdravstvenog osiguranja koriste se za kupnju individualnih i obiteljskih planova zdravstvenog osiguranja koji su u skladu s ACA ("pojedinačno i obiteljsko" ili "individualno tržište" znači zdravstveno osiguranje koje ljudi kupuju sami, za razliku od pokrića koje dobivaju kod poslodavca ili putem vladinog programa poput Medicare ili Medicaid). I ove su razmjene jedino mjesto na kojem ljudi mogu dobiti premijske subvencije i smanjenja podjele troškova, koja služe smanjenju premija i troškova iz vlastitog džepa za milijune prihvatljivih upisanih (9,6 milijuna ljudi primalo je premijske subvencije putem burzi 2020. godine i 5,6 milijuna ljudi dobivalo je smanjenja podjele troškova).

Osobe koje ispunjavaju uvjete za Medicaid na temelju svog prihoda mogu se upisati u Medicaid putem razmjene u svojoj državi (bilo izravno, ili će ih razmjena uputiti u državni ured Medicaid nakon što preliminarna odluka o podobnosti ukaže da vjerojatno ispunjavaju uvjete za Medicaid) .

U nekim su državama putem burzi dostupni i planovi malih grupa za mala poduzeća, ali taj segment njihova tržišta privukao je malo upisanih, a savezna vlada najavila je u svibnju 2017. da više neće upravljati upisom malih poduzeća sustav (koristi se u 33 države od 2017.) nakon kraja 2017. Umjesto toga, mala poduzeća u tim državama upisuju se izravno putem osiguravajućih društava ili uz pomoć brokera i plaćaju premije osiguravateljima, umjesto plaćanja premijom putem burze . No SHOP-certificirani planovi putem agenata, brokera i osiguravatelja dostupni su samo u ograničenim područjima u nekim od tih država; većina država koje koriste HealthCare.gov jednostavno više uopće nemaju dostupne planove ovjerene u SHOP-u zbog niskog interesa za taj program.

Ali ovaj se članak fokusira na ACA-ine burze javnog zdravstvenog osiguranja i pojedinačne planove zdravstvenog osiguranja na tržištu koji čine glavninu upisa na privatni plan burzi. To je "razmjena", množina, jer svaka država ima razmjenu. I premda riječtržnicapoziva se na mentalnu sliku fizičkog mjesta gdje kupci lutaju od štanda do štanda provjeravajući robu dobavljača, većina ljudi pristupa burzama zdravstvenog osiguranja putem interneta.

Najveću burzu zdravstvenog osiguranja, HealthCare.gov, vodi savezna vlada koja opslužuje kupce zdravstvenog osiguranja u 36 država. Preostalih 14 država i Distrikt Columbia imaju vlastite burze (npr. Platforme poput Nevada Health Link, Pennie, New York State of Health i Connect for Health Colorado). Nekoliko država koje trenutačno koriste HealthCare.gov - uključujući Maine, Virginia, Kentucky i Novi Meksiko - u različitim su fazama prijelaza na vlastitu razmjenu koja će biti u potpunosti državna u narednim godinama, pa je broj država koje se oslanjaju na očekuje se da će federalna platforma za razmjenu vremenom propadati.

Razmjene su upisni portali - oni nisu vaše osiguravatelj

Važno je shvatiti da su burze samo platforma za pokriće kupnje. Ako, na primjer, kupujete zdravstveno osiguranje putem Covered California (državna burza u Kaliforniji), Covered California nije vaše osiguravajuće društvo. Umjesto toga, vaše osiguravajuće društvo bit će Health Net ili Blue Shield, ili himna ili bilo koje drugo privatno osiguranje koje nudi pokriće putem pokrivene Kalifornije.

Države su imale mogućnost stvaranja vlastitih razmjena ili oslanjanja na saveznu vladu koja će stvoriti razmjenu za njih. Neke države imaju hibridne burze koje su ili partnerstvo države i savezne vlade ili državna burza koja koristi saveznu platformu za upis (HealthCare.gov). Od 2021. godine postoji 15 potpuno državnih burzi, šest državnih burzi koje koriste HealthCare.gov za upis, šest burza između državno-saveznog partnerstva i 24 burze koje vode federalne organizacije (do 2020. godine. Koristili su se Pennsylvania i New Jersey HealthCare.gov, ali su oboje prešli na upravljanje vlastitim platformama za razmjenu u jesen 2020.).

A da bismo pojasnili još jednu točku koja ponekad stvara zabunu, izrazi "razmjena" i "tržište" koriste se naizmjenično. Ali pojam "tržište" koristi se općenitije. Dakle, dok se burza zdravstvenog osiguranja ili tržnica posebno odnosi na portal u svakoj državi koji ljudi mogu upotrijebiti za usporedbu različitih opcija i upis, izraz "tržište zdravstvenog osiguranja" primjenjuje se mnogo šire i može uključivati ​​planove koji se prodaju izvan burze i poslodavca - sponzorirani planovi, kao i planovi za bake i djedove (posljednje dvije vrste pokrića više nisu dostupne novim upisnicima, ali i dalje ostaju na snazi ​​za mnoge poslodavce i pojedince koji su ih prethodno kupili).

Koja je razlika između "On-Exchange" i "Off-Exchange"?

Ako kupujete plan zdravstvenog osiguranja na pojedinačnom tržištu, vjerojatno ćete čuti kako se ljudi pozivaju na planove "na burzi" u odnosu na planove "izvan burze". Plan "na razmjeni" jednostavno je onaj koji se kupuje putem razmjene. Ljudi mogu samostalno kupovati planove razmjene ili mogu dobiti pomoć brokera ili navigatora (a u nekim se slučajevima planovi "na razmjeni" mogu kupiti putem web mjesta internetskog brokera; postavite puno pitanja ako želite radite s posrednikom ili privatnom web stranicom kako biste osigurali da dobijete plan razmjene ako to želite).

S druge strane, planovi "izvan razmjene" kupuju se bez prolaska kroz ACA razmjenu u vašoj državi. Mogu se kupiti izravno od osiguravajućeg društva ili uz pomoć brokera.Subvencije premije i podjele troškova nisu dostupne ako kupite plan izvan razmjene, čak i ako biste inače ispunjavali uvjete (i ne možete se vratiti i zatražiti subvenciju premije na poreznoj prijavi ako ste kupili plan izvan razmjene, dok možete ako kupite plan zamjene i unaprijed uzeti subvenciju premije).

Ali u mnogim su slučajevima sami planovi identični ili gotovo identični, na razmjeni i izvan nje.Svi pojedinačni glavni medicinski planovi s datumom stupanja na snagu u siječnju 2014. ili kasnije moraju biti u potpunosti usklađeni sa ACA, bez obzira na to prodaju li se u zamjenu ili izvan razmjene.Taj je dio važan: Osiguravajuća društva ne mogu prodavati nesukladne glavne medicinske zdravstvene planove na pojedinačnom tržištu, čak i ako ih prodaju izvan burze.

Ovisno o tome kako je vaša država strukturirala svoju razmjenu, zdravstveni planovi dostupni na razmjeni možda će se morati pridržavati dodatnih zahtjeva, osim što moraju biti u skladu s ACA (na primjer, neke države zahtijevaju da planovi prodani u razmjeni budu standardizirani, s istim skup specifičnih pogodnosti koje nudi svako osiguravatelj).

Neka osiguravajuća društva svoje planove prodaju prodaju samo na burzi, drugi ih nude samo izvan burze, a drugi nude planove i na berzi i na berzi (imajte na umu da Washington DC ne dopušta prodaju planova izvan burze; ACA -prilagođeni pojedinačni i mali grupni zdravstveni planovi mogu se tamo kupiti samo putem DC Health Link-a, distriktne berze zdravstvenog osiguranja).

Planovi koji nisu u skladu s ACA-om prodaju se izvan burze

Planovi koji se trenutno prodaju izvan burze, ali koji nisu u skladu s ACA-om, općenito spadaju u kategoriju "izuzetih pogodnosti", što znači da su izuzeti od pravila ACA-e i po definiciji nisu pojedinačni glavni medicinski zdravstveno osiguranje. Izuzete pogodnosti uključuju kratkoročno zdravstveno osiguranje, planove s ograničenom naknadom, planove s fiksnom odštetom, dodatke za nezgode, planove za kritične bolesti / određene bolesti i osiguranje zuba / vida.

Postoje i razne druge vrste pokrića, uključujući ministarstva za dijeljenje zdravstvene zaštite (i planovi ureda Farm Bureau u nekoliko država, uključujući Kansas, Iowa, Tennessee i od 2021. u Indiani), koji se ne smatraju zdravstvenim osiguranjem, a time i ne podliježu pravilima i propisima zdravstvenog osiguranja.

Neki od tih planova, uključujući kratkoročne planove, planove ministarstava za dijeljenje zdravstvene zaštite i planove Ureda za poljoprivredu, osmišljeni su da služe kao samostalno medicinsko pokriće barem na kratko, iako svi oni imaju praznine u pokrivenosti u usporedbi s Planovi usklađeni s ACA-om - neki više od drugih. Ostatak izuzetih pogodnosti osmišljen je da služi kao dopunsko pokriće. Izuzete pogodnosti i planovi "koji nisu osiguranja" dostupni su izvan razmjene u većini područja (a planovi zuba / vida dostupni su na razmjeni u mnogim područjima).

Tko može koristiti burze?

Svi američki državljani i legalno prisutni stanovnici koji nisu zatvoreni i nisu upisani u Medicare imaju pravo na kupnju zdravstvenog plana u razmjeni u državi u kojoj žive. Imigranti bez dokumenata ne mogu se uključiti u pokrivenost putem razmjena, čak i bez premijskih subvencija.

U nekim državama mala poduzeća također mogu kupiti pokrivenost u razmjeni (u većini država to je ograničeno na tvrtke s do 50 zaposlenih). Imajte na umu da u državama koje koriste razmjenu malih poduzeća HealthCare.gov razmjena više ne obavlja upise i umjesto toga tvrtke moraju izravno upisivati ​​osiguravatelje. Neke od državnih burzi također koriste ovaj pristup, pa je dostupnost zdravstvenih usluga malih grupa na burzi prilično ograničena.

Kao rezultat Grassleyevog amandmana u ACA-i, Kongres i njihovi zaposlenici moraju osigurati pokrivenost razmjenom. Kako bi udovoljila ovom zahtjevu i osigurala da Kongres i zaposlenici ne izgube doprinose za premije poslodavaca, vlada je stvorila zaobilazno rješenje koje Kongresu i zaposlenicima omogućava da se upišu u planove malih grupa putem državne razmjene u okrugu Columbia (DC Health Link) . DC Health Link izvijestio je u travnju 2017. da je oko 11 000 članova njihove male grupe bilo članova Kongresa i njihovih zaposlenika. Godišnje otvoreno razdoblje upisa članova Kongresa i njihovog osoblja traje mjesec dana na jesen (to je prozor za prijavu za pokriće sponzorirano od strane poslodavca, tako da nije isto što i otvoreno razdoblje upisa koje se odnosi na pojedince koji kupuju vlastito zdravstveno osiguranje putem DC Health Link-a).

Koliko ljudi pokriva razmjene ACA-e?

Na kraju otvorenog upisa za pokrivanje 2020. godine (koji je u većini država završio 15. prosinca 2019.), ukupni upis na burzu u pojedinačne tržišne planove iznosio je 11,4 milijuna ljudi, uključujući upise obavljene putem HealthCare.gov i 13 državnih razmjena . Izvršen upis (tj. Politike na snazi) početkom 2020. iznosio je oko 10,7 milijuna ljudi. Izvršen upis uvijek je manji od broja ljudi koji se prijave tijekom otvorenog upisa, jer uvijek ima nekih ljudi koji ne uplate početnu premiju ili koji otkažu pokriće ubrzo nakon upisa.

Broj ljudi upisanih u pojedinačne tržišne planove putem burzi povećao se više nego inače tijekom 2020. godine, budući da su se milijuni Amerikanaca suočili s barem privremenim gubitkom pokrića pokrovitelja kojeg sponzorira poslodavac zbog pandemije COVID-19. Mnogi od njih imaju mogućnost nastaviti svoje planove sponzorirane od strane poslodavaca s COBRA-om ili nastavkom države, ali također imaju izbor kupiti pojedinačno pokriće u razmjeni, uz subvencije premije i smanjenja podjele troškova ako ih prihodi čine podobnima. I premda je otvoreni prozor za prijavu za 2020. godinu završio prije nego što je u SAD-u zavladala pandemija COVID, gubitak pokrića pokroviteljstva pokrovitelja pokreće posebno razdoblje upisa, bez obzira kada se to dogodi tijekom godine.

Mala poduzeća mogu se upisati u planove putem burzi, ali u cijeloj je zemlji 2017. bilo manje od 200 000 ljudi upisanih u planove razmjene malih poduzeća - velika većina upisanih na ACA razmjenu pokriva pojedinačno tržište.

Kako funkcioniraju burze zdravstvenog osiguranja

Razmjene su dizajnirane da povećaju konkurenciju i olakšaju usporedbu kupovine.Osiguravajuća društva se na burzi natječu za vaše poslovanje. Cilj ove izravne konkurencije je smanjiti troškove premija zdravstvenog osiguranja. Burze / tržnice olakšavaju usporedbu planova korištenjem pristupa "jabuke jabukama":

Sve police zdravstvenog osiguranja koje se nude putem burzi pružaju minimalni skup bitnih zdravstvenih pogodnosti, iako će se specifična pokrivenost koja se nudi razlikovati od države do države, ovisno o referentnom planu koji država koristi. (Pokrivanje bitnih zdravstvenih blagodati dio je usklađenosti s ACA-om, tako da će pojedinačni glavni medicinski planovi izvan razmjene koji su dostupni na vašem području također pokriti osnovne zdravstvene beneficije.):

• Ambulantna skrb (ambulantna skrb)
• Hitne službe
• Hospitalizacija
• Njega majčinstva i novorođenčadi
• Briga o mentalnom zdravlju, uključujući liječenje od poremećaja upotrebe supstanci)
• Lijekovi na recept
• Usluge rehabilitacije i habilitativne usluge, uključujući uređaje
• Laboratorijske usluge
• Preventivna skrb
• Dječji vid i zubarska njega (nije potrebno pokrivanje usluga stomatologije i vida za odrasle. A pravila za dječju zubnu zaštitu malo se razlikuju od ostalih bitnih zdravstvenih blagodati).

Standardizirani planovi dostupni su na burzama u nekim državama. U razmjeni u Kaliforniji, svi su planovi standardizirani.

Sve police zdravstvenog osiguranja koje se nude u zamjenu moraju se podudarati s jednim od pet slojeva pogodnosti: katastrofalnim, brončanim, srebrnim, zlatnim ili platinatim. I na razmjeni i izvan nje, razina pogodnosti politike (bronca, srebro, zlato ili platina) opisuje postotak prosječno pokrivenih zdravstvenih troškova koje će plan platiti, inače poznat kao aktuarska vrijednost (AV) plana. Možete saznati više o tome kako funkcioniraju ti razredi pogodnosti, "Bronca, srebro, zlato i platina - razumijevanje sustava metalnih slojeva". U većini područja zemlje platinasti planovi oskudni su ili uopće nisu dostupni na pojedinačnom tržištu. Planovi za srebro i zlato dostupni su u svim dijelovima zemlje (osiguravatelji koji nude planove u zamjenu moraju ih ponuditi na razini srebra i zlata, najmanje), a gotovo svaka županija u SAD-u ima na raspolaganju brončane planove.

Katastrofalni planovi pokrivaju manje od 60% troškova osnovnih zdravstvenih dobrobiti za standardnu ​​populaciju, ali i dalje se moraju pridržavati ACA-inog ograničenja troškova iz džepa. Katastrofalni planovi također uključuju tri posjeta uredu primarne zdravstvene zaštite prije odbitka, a određena preventivna skrb pokrivena je u potpunosti, baš kao što je to slučaj sa svim planovima koji su u skladu s ACA-om. Sve ostalo odnosi se na franšizu i pokriva se tek nakon što se ispuni. I unutar razmjene i izvan razmjene, katastrofalni planovi dostupni su samo onima do 30 godina ili onima koji ispunjavaju uvjete za izuzeće od poteškoća iz mandata za pokriće kupnje (iako više nema savezne kazne za nepokrivanje, mandat i dalje postoji i još uvijek je potrebno izuzeće kako biste kupili katastrofalan plan ako imate 30 ili više godina).

Burze pružaju subvencije za plaćanje zdravstvenog osiguranja.Razmjene zdravstvenog osiguranja jedina su pristupna točka za državne subvencije (premijske porezne olakšice) koje čine zdravstveno osiguranje pristupačnijim za Amerikance s skromnim primanjima. Možete se prijaviti za subvenciju državnog zdravstvenog osiguranja putem svoje burze zdravstvenog osiguranja, a subvencija je dobra samo za zdravstveno osiguranje kupljeno na burzi zdravstvenog osiguranja. Saznajte više o subvencijama za zdravstveno osiguranje u odjeljku "Mogu li dobiti pomoć prilikom plaćanja zdravstvenog osiguranja?"

Čak i ako mislite da možda ispunjavate uvjete za premijsku subvenciju, ali niste sigurni zbog kolebanja prihoda, razmislite o kupnji plana putem burze. Možete platiti punu cijenu, a zatim se vratiti kasnije i zatražiti subvenciju (jer je to zapravo samo porezni kredit) na vašoj poreznoj prijavi. Ali to ne možete učiniti ako ste svoj plan kupili izvan razmjene.

No, novi je zaokret koji se počeo primjenjivati ​​2018. godine: ljudi koji ne ispunjavaju uvjete za premijsku subvenciju i koji žele kupiti plan na razini srebra mogli bi otkriti da su inačice planova izvan razmjene jeftinije. To je zbog načina na koji se troškovi subvencija za podjelu troškova dodaju premijama.

Međutim, u 2018. i 2019. godini niste se mogli vratiti na plan razmjene sredinom godine ako vam prihodi padnu i natjerate se da ispunjavate uvjete za subvenciju. Uvijek su postojale iznimke za ljude koji su doživjeli kvalificirane događaje, ali promjena u prihodu nije bila kvalifikacijski događaj ukoliko niste već bili upisani u plan razmjene. To se, međutim, promijenilo od 2020. godine, uvođenjem novog posebnog razdoblja upisa za ljude koji imaju pokriće izvan razmjene i koji doživljavaju promjenu dohotka koja ih čini novoprihvatljivima za subvencije. No, i dalje je važno pažljivo razmotrite prednosti i nedostatke promjene srednjoročnog plana (tj. iz razmjene u zamjenu), jer franšize i potrošnja iz džepa uglavnom započinju ispočetka kada se prebacite na novi plan.

Uz subvencije premije, subvencije za podjelu troškova (poznate i kao smanjenja podjele troškova) također su dostupne samo ako srebrni plan kupite putem burze u vašoj državi. Ako vas vaši prihodi ispunjavaju uvjete za subvencije za podjelu troškova i / ili subvencije za premiju, morat ćete se prijaviti putem burzi (za razliku od upisa osiguravajućih društava izvan berze) kako biste iskoristili dostupnu pomoć.

Pronalaženje vaše razmjene zdravstvenog osiguranja

Vaša država može voditi vlastitu burzu zdravstvenog osiguranja kakvu ima Kalifornija, Covered California. Ili se vaša država možda odlučila da neće stvoriti razmjenu zdravstvenog osiguranja ili stvoriti razmjenu, ali će koristiti saveznu platformu za upis. U tom slučaju stanovnici koriste razmjenu savezne vlade na HealthCare.gov.

Sljedeće države imaju svoje web stranice za upis, iako do njih možete doći ako započnete na HealthCare.gov i kliknete na svoju državu ili unesete poštanski broj:

• Kalifornija
• Colorado
• Connecticut
• Okrug Columbia
• Idaho
• Maryland
• Massachusetts
• Minnesota
• Nevada
• New Jersey
• New York
• Pennsylvania
• Otok Rhode
• Vermont
• Washington

U svakoj je državi upis u razmjenu (i izvan razmjene) ograničen na godišnji otvoreni prozor za upis (od 1. studenog do 15. prosinca u većini država) i posebna razdoblja upisa pokrenuta kvalifikacijskim događajima.

Države koje vode vlastite platforme za upis na razmjenu (tj. Ne koriste HealthCare.gov) mogu stvoriti posebna razdoblja za upis po vlastitom nahođenju, a većina njih svake godine nudi i dulje otvoreno razdoblje upisa.