Prije nego što je stupio na snagu Zakon o pristupačnoj skrbi (ACA, također poznat i kao Obamacare), opseg pokrivenosti koji su nudili planovi zdravstvenog osiguranja znatno se razlikovao od države do države. Zaštita potrošača predstavljala je krpicu državnih propisa koji su u nekim državama bili robusni, a u drugima minimalni.
Hero Images / Getty ImagesI dalje se primjenjuju državni zahtjevi koji su sveobuhvatniji od ACA-a, ali u svakoj je državi ACA uspostavio minimalne standarde. Osnovne zdravstvene beneficije (EHB) su deset vrsta medicinske skrbi koja se mora pokriti - bez dolarskih ograničenja godišnjih ili doživotnih naknada - svim pojedinačnim i manjim grupama glavnih medicinskih planova s datumom stupanja na snagu u siječnju 2014. ili kasnije. EHB se pokrivaju bez obzira na to prodaje li se plan putem razmjene ili izvan razmjene.
Planovi za bake i djedove još uvijek postoje, ali imali su datume stupanja na snagu prije 2014. Dakle, zahtjevi EHB-a ne primjenjuju se na planove baka i djedica, osim preventivne skrbi, koja mora biti pokrivena za baku, ali ne i za djed. Zahtjevi EHB-a također se ne primjenjuju na planove velikih grupa (u većini država "velika grupa" znači 50 ili više zaposlenika, iako postoje četiri države u kojima je prag 100+ zaposlenih). Evo što su EHB-ovi i kako rade.
Ambulantne službe
To uključuje posjete liječničkim ordinacijama i klinikama, kao i bolničku njegu koja se pruža ambulantno ("ambulanta" se odnosi na šetnju uokolo, pa se tako odnosi i na ne-stacionarne usluge. Ljudi ponekad pretpostavljaju da se ambulantne usluge odnose na vozila hitne pomoći i hitni prijevoz, ali to nije slučaj).
Upravljanje kroničnim bolestima, wellness njega i preventivne usluge
Preventivna skrb pokriva se bez podjele troškova za pacijenta (tj. Osiguravajuće društvo plaća puni trošak), ali samo ako je predmetna preventivna usluga na popisu pokrivene preventivne skrbi.
Postoje četiri agencije čije se preporuke koriste za izradu popisa pokrivene preventivne skrbi. Te agencije uključuju Američku radnu skupinu za preventivne usluge (USPTF), Savjetodavni odbor za imunizacijske prakse (ACIP), Projekt svijetle budućnosti uprave za zdravstvene resurse i usluge (HRSA) i HRSA i Odbor za medicinske institut (IOM) za žene kliničke preventivne usluge. Popis je razvijen prvenstveno na temelju usluga koje dobivaju ocjenu "A" ili "B" američke radne skupine za preventivne usluge (USPSTF). Skrining raka dojke za žene u dobi od 40 do 49 godina ima samo Ocjena „C“ USPSTF-a, ali napravljena je iznimka da se ona uvrsti na popis pokrivenih preventivnih usluga prema ACA.
Uz smjernice USPSTF-a, Savjetodavni odbor CDC-a za imunizacijske prakse (ACIP) daje preporuke o cjepivima, a Uprava za zdravstvene resurse i usluge (HRSA) daje dodatne preporuke za preventivnu skrb za žene, dojenčad i djecu.
Kontracepcija je pokrivena preventivnom njegom, što znači da je osiguraniku dostupna bez ikakvih troškova. No planovi zdravstvenog osiguranja moraju pokrivati samo jednu verziju svake vrste ženskih kontraceptiva koje je odobrila FDA.
Hitne službe
Iako nositelji zdravstvenog osiguranja mogu ograničiti većinu pokrivenosti na pružatelje usluga u mreži, to ne vrijedi za hitne službe.
Vaše zdravstveno osiguranje ne može nametnuti veće dijeljenje troškova za izvanmrežnu bolničku hitnu pomoć i mora vam omogućiti odlazak u najbližu hitnu pomoć, čak i ako to nije u mreži vašeg plana.
Zahtjev da osiguravatelji pokrivaju hitnu pomoć također se proteže na prijevoz hitne pomoći, uključujući zračnu hitnu pomoć.
Važno je napomenuti, međutim, da naplata ravnoteže i dalje može predstavljati problem u hitnim situacijama kada se koriste hitne sobe izvan mreže i / ili službe hitne pomoći. Iako ACA zahtijeva da prijevoznici pokrivaju hitne slučajeve na razini mreže. čak i ako je pružatelj bolnice ili hitne pomoći izvan mreže, to ne obvezuje bolnicu, hitne liječnike ili hitnu pomoć da pacijentu naplaćuju saldo na računu, iznad onoga što plaća osiguravajuće društvo.
Neke su države zabranile naplatu ravnoteže u izvanrednim situacijama. Zakonodavstvo koje štiti potrošače od naplate obračuna iznenađenja više je puta razmatrano na saveznoj razini, iako ništa nije doneseno početkom 2020.
Hospitalizacija
To uključuje čitav spektar stacionarne skrbi, uključujući liječenje liječnika i medicinskih sestara, stacionarni laboratorij i ljekarničke usluge te kiruršku skrb.
Laboratorijske usluge
Laboratorijski rad koji spada u opseg gore opisane preventivne skrbi pokriva se bez podjele troškova za pacijenta.
Ostali neophodni laboratorijski radovi obuhvaćeni su uobičajenim smjernicama plana za podjelu troškova.
Njega materinstva i novorođenčadi
To uključuje sve njege trudnica, porođaja i novorođenčadi, iako su prenatalni pregledi obično obuhvaćeni preventivnom njegom (gore opisano) i mogu biti pokriveni bez podjele troškova za buduću majku. Prema HRSA-i, prenatalna skrb spada u kategoriju skrbi o dobroj ženi. I premda se u većini slučajeva to pokriva jednom godišnje, agencija napominje da će u nekim slučajevima "biti potrebno nekoliko posjeta kako bi se dobile sve potrebne preporučene preventivne usluge".
Pored samih pregleda, postoje i neki specifični testovi (za gestacijski dijabetes, hepatitis B i Rh nekompatibilnost) koji su pokriveni za trudnice u kategoriji preventivne skrbi, bez podjele troškova.
Mentalno zdravlje i liječenje ovisnosti
To uključuje stacionarno i ambulantno liječenje mentalnog zdravlja i liječenje ovisnosti.
Zahtjevi za paritetom mentalnog zdravlja prethode ACA-u, iako je ACA proširio zakon o paritetu kako bi se primjenjivao na pojedinačne tržišne planove, kao i pokrivenost koju sponzorira poslodavac. Prema paritetnom zahtjevu, zdravstveni plan ne može imati restriktivnija ograničenja za liječenje mentalnog zdravlja nego što to ima za medicinsko / kirurško liječenje.
Pedijatrijske usluge, uključujući stomatološku i vidnu skrb za djecu
Za razliku od ostalih EHB-ova, dječji stomatolog ne mora biti uključen u planove zdravstvenog osiguranja na burzi, sve dok na burzi postoji i samostalni pedijatrijski stomatološki plan.
Premijske subvencije nisu nužno dostupne za pokrivanje troškova plana ako se kupuju kao zasebno samostalno pokriće na burzi. Dostupni iznos subvencije ne mora se temeljiti na dodavanju troškova za zasebni samostalni stomatološki plan, ovisno o tome kako se premije međusobno uspoređuju kada se trošak samostalnog stomatološkog plana doda trošku srebra planovi koji ne pokrivaju dječje stomatološke usluge.
Nema zahtjeva da zdravstveni planovi pokrivaju stomatologiju ili vid za odrasle.
Lijekovi na recept
Pojedinačni i mali grupni planovi moraju obuhvaćati lijekove na recept, a njihovi formulari moraju sadržavati najmanje jedan lijek u svakoj kategoriji i klasi američke farmakopeje (USP) (ili više, ako državni referentni plan uključuje više njih).
Formulari se također razvijaju uz doprinos odbora za farmaciju i terapiju (P&T), ali se mogu znatno razlikovati od jednog do drugog zdravstvenog osiguranja.
Prema gore opisanim smjernicama za preventivnu skrb, zdravstveni planovi moraju, bez ikakvih troškova za osiguranike, pokriti barem jednu verziju svake vrste ženskih kontraceptiva koje je odobrila FDA.
Za ostale lijekove primjenjuju se pravila o podjeli troškova iz plana, a planovi mogu zahtijevati terapiju u stupnjevima (uvjet da osiguranici započnu s najisplativijim i najmanje rizičnim lijekovima kako bi provjerili djeluju li prije nego što pokušaju skuplje, rizičnije lijekove) .
Većina zdravstvenih osiguravatelja stavlja pokrivene lijekove u četiri ili pet slojeva. Lijekovi prve razine imaju najniže troškove iz džepa, a tiri četiri ili pet lijekova (općenito specijalni lijekovi) imaju najveće troškove iz džepa.
Rehabilitacijske i habilitativne usluge
To uključuje i terapiju i uređaje potrebne za rehabilitaciju i habilitaciju.
Rehabilitacijske usluge usredotočene su na vraćanje izgubljenih sposobnosti, poput radne ili fizikalne terapije nakon nesreće ili moždanog udara.
Habilitativne usluge pružaju pomoć u stjecanju vještina prije svega, poput govora ili radne terapije za dijete koje ne govori ili ne hoda u skladu s očekivanjima.
Obično se primjenjuju ograničenja broja posjeta godišnje (iako planovi ne mogu nametnuti dolarska ograničenja za EHB, ograničenja posjeta su dopuštena). U nekim se državama ograničenje odnosi na kombinaciju fizikalne terapije, radne terapije i logopedije, dok druge imaju zasebna ograničenja za svaku vrstu terapije.
Unutar EHB kategorija države definiraju što se mora obuhvatiti
Iako ACA iznosi deset kategorija usluga koje pojedinačne i male skupine osiguravatelja moraju pokriti, zakon državama daje malo slobodnog prostora u smislu točno definiranja kako bi to pokriće trebalo izgledati. Svaka država za to mora odabrati referentni plan, a ti se planovi razlikuju od države do države.
Dakle, premda su ACA-ove osnovne zdravstvene beneficije uključene u bilo koji pojedinačni plan ili plan male grupe koji je u skladu s ACA-om bilo gdje u SAD-u, specifični detalji u pogledu minimalnih zahtjeva za pokrićem razlikovat će se od države do države.
