Kako se dijagnosticira hidrocefalus normalnog tlaka

Hidrocefalus normalnog tlaka je povećanje prostora u mozgu, nazvanih komorama, koji sadrže cerebrospinalnu tekućinu - bistru tekućinu koja kupa mozak i leđnu moždinu i često se naziva skraćenom likvoru.

Hidrocefalus normalnog pritiska otežava hodanje, razmišljanje i kontrolu mokraćnog mjehura. Simptomi se mogu poboljšati kada neurokirurg postavi odvod koji se naziva šant u komore, tako da likvor teče u trbuh, umjesto da teče niz kralježnicu. Bilo koji neurokirurški zahvat nosi određeni rizik, ali blagodati postavljanja takvog stenta za NPH nisu uvijek sigurne - stoga je kritično da se NPH pravilno dijagnosticira. Čak i nakon ovog koraka, neki pacijenti mogu se poboljšati postavljanjem stenta više od drugih.

Oponašatelji hidrocefalusa normalnog tlaka

Možete li zamisliti da prolazite kroz rizičnu operaciju mozga i ne poboljšavate se jer su simptomi zapravo cijelo vrijeme bili posljedica druge bolesti? Ovo je laka zamka u NPH, jer su simptomi vrlo česti kod starijih osoba zbog niza različitih razloga.

Na primjer, poteškoće u hodanju mogu biti posljedica stenoze kralježnice, vestibularnih problema, problema s vidom ili periferne neuropatije. Inkontinencija mokraće također je vrlo česta u starosti iz različitih razloga. Kognitivna oštećenja mogu biti posljedica izuzetno čestih poremećaja poput Alzheimerove bolesti. Neke demencije također mogu povećati rizik od problema s hodanjem, poput Lewyjeve tjelesne demencije, demencije Parkinsonove bolesti ili vaskularne demencije.

Mnogi od ovih oponašatelja mogu se pažljivo isključiti temeljitim liječničkim pregledom. Na primjer, Lewyjeva demencija tijela ili Parkinsonova bolest mogu uzrokovati slične probleme s hodanjem, ali imaju tendenciju užeg hoda od NPH, a često imaju i druge značajke poput vizualnih halucinacija.

Drugi je problem taj što NPH ne sprječava ljude da imaju dodatnu demenciju, posebno Alzheimerovu bolest. Otkriveno je da između 20 do 60 posto ljudi koji su bili podvrgnuti biopsiji mozga u vrijeme postavljanja šanta ima Alzheimerovu patologiju. Oni koji se nadaju da će demencija riješiti postavljanjem šanta, tada će možda biti razočarani jer se Alzheimerova bolest ne poboljšava takvom neurokirurgijom.

Neuropsihološka i laboratorijska ispitivanja

Prvi koraci u dijagnozi NPH vjerojatno će se usredotočiti na simptome poput demencije. Standardna obrada uključivat će laboratorijske studije krvi za potencijalno reverzibilne uzroke, poput nedostatka vitamina B12 ili bolesti štitnjače.

Neuropsihološki testovi provest će se kako bi se potvrdila prisutnost kognitivnih problema, iako niti jedan test ne može potvrditi NPH. Opći obrasci u skladu s NPH uključuju sporost zadataka s vremenskim ograničenjem i lošu izvedbu zadataka pažnje i izvršne funkcije. Druge demencije, poput vaskularne demencije ili Lewyjeve tjelesne demencije, mogu izazvati slične promjene na testiranju.

Magnetska rezonancija za dijagnozu NPH

Prema definiciji, pacijenti s hidrocefalusom s normalnim tlakom imat će velike klijetke na neuroimaging studiji poput magnetske rezonancije (MRI) ili računalne tomografije (CT). Ventrikuli se često povećavaju kako se mozak smanjuje u normalnom starenju ili drugim demencijama, ali kod NPH proširenje klijetke nije proporcionalno onome što ima ostatak mozga. Međutim, ovo je nešto poput presude neuroradiologa i liječnika koji se liječi, a mišljenja se u tom pogledu mogu razlikovati. Postoje neka objavljena mjerenja ventrikulomegalije koja u nekim slučajevima mogu voditi preporukama liječnika, ali ove smjernice nisu univerzalno dogovorene.

Neki MRI u bolesnika s NPH pokazuju smanjen signal gdje CSF protoci bacaju uski kanal nazvan Silvijski vodovod kroz moždano deblo. Smatra se da ovo predstavlja veću brzinu protoka. Iako se ovaj nalaz može spomenuti, većina studija ne pokazuje jasnu povezanost između ovog nalaza i poboljšanja nakon neurokirurgije.

MRI je također koristan u procjeni lezija bijele tvari koje su možda posljedica vaskularnih bolesti. S druge strane, promjene signala na MRI u blizini klijetki mogu predstavljati ili vaskularnu bolest ili istjecanje tekućine zbog samog NPH. Većina studija pokazala je da je manje vjerojatno da će doći do dobrog ishoda manevriranjem ako postoji mnogo lezija bijele tvari, iako se publikacije i o tome razlikuju. Smanjen odgovor na ranžiranje u bolesnika s lezijama bijele tvari može biti ili zato što signal bijele tvari predstavlja uznapredovali stadij NPH ili drugi proces bolesti, poput vaskularne demencije.

Uklanjanje likvora za dijagnozu hidrocefalusa normalnog tlaka

"Zlatni standard" dijagnosticiranja NPH je poboljšanje simptoma kod ventrikularnog ranžiranja. Ovaj je standard, međutim, praktički beskoristan, jer da bi preporučio rizičan postupak poput postavljanja šanta, liječnik već mora biti vrlo siguran da pacijent ima NPH. Također se ne slaže oko toga što definira značajno poboljšanje simptoma ili koliko treba čekati nakon postavljanja šanta prije nego što ta poboljšanja treba vidjeti. Štoviše, loš odgovor na ranžiranje može biti posljedica problema izvan pogrešne dijagnoze - na primjer, pacijent može imati dodatnu demenciju.

Budući da je postavljanje šanta invazivno, obično se prvo pokušavaju primijeniti manje agresivne metode uklanjanja likvora kako bi se provjerilo vjerojatnost poboljšanja pacijenta pomoću šanta. Te tehnike uključuju lumbalnu punkciju ili lumbalni odvod. Međutim, opet, ne postoji standard za ono što definira značajan napredak, ostavljajući liječnike da se oslanjaju na svoju prosudbu i nekoliko "osnovnih pravila".

Lumbalna punkcija može se obaviti u liječničkoj ordinaciji i uključuje uklanjanje značajne količine likvora (između 30 do 50 kubičnih centimetara). Najčešće poboljšanje je u hodanju pacijenata, bržom brzinom hoda i većom duljinom koraka. Također se mogu provesti kognitivni testovi, uključujući testove pažnje i pamćenja. Poboljšanja ovih mjera 30 minuta do pola sata nakon zahvata vjerojatno ukazuju na korist za ranžiranje.

Drugačija metoda uključuje postavljanje privremenog odvoda u lumbalni prostor kroz koji likvor može curiti otprilike 5 do 10 mililitara na sat. Studije su pokazale da ovo može biti izvrstan način obilježavanja onih koji će reagirati na ranžiranje, iako druge studije sugeriraju da se mnogi pacijenti koji nemaju poboljšanje odljeva mogu ipak poboljšati ranžiranjem.

Manje korištene metode dijagnoze NPH uključuju praćenje intrakranijalnog tlaka ili testove infuzije u likvoru, ali invazivnost ovih postupaka ograničava njihovu praktičnu upotrebu. Cisternografija, koja koristi radioizotope za istraživanje protoka likvora, nije predvidjela ishode postavljanjem šanta. Ostale slikovne tehnike poput novijih tehnika magnetske rezonancije ili CT s emisijom jednog fotona (SPECT) zahtijevaju daljnje istraživanje kako bi se utvrdila njihova potencijalna korisnost u dijagnozi NPH.

Poanta

Dijagnoza NPH ovisi o pažljivoj anamnezi i fizikalnom pregledu kako bi se počeli isključivati ​​drugi poremećaji koji mogu uzrokovati istu trijadu demencije, nestabilnost hoda i urinarnu inkontinenciju. Magnetska rezonanca pokazat će velike komore za koje se smatra da nisu proporcionalne ostatku mozga, a može nadalje isključiti druga potencijalna medicinska objašnjenja. Lumbalna punkcija ili lumbalni odvod koji dovode do simptomatskog poboljšanja najviše sugerira pravi NPH koji bi mogao imati koristi od postavljanja šanta od strane neurokirurga.