Zdravstveni planovi udruživanja (AHP) postoje već desetljećima, a proizlaze iz Zakona o osiguranju dohotka od mirovine zaposlenika (ERISA) iz 1974, i uglavnom podliježu državnoj regulativi prema novim pravilima donesenim početkom 1980-ih. Zakon o pristupačnoj skrbi (ACA) nametnuo je nove propise osmišljene da pruže dodatnu zaštitu članovima AHP-a.
No, Trumpova administracija želi ublažiti pravila za AHP-ove, zbog čega u posljednje vrijeme objavljuju nove naslove. U listopadu 2017. izvršna naredba predsjednika Trumpa "Izbor i konkurencija u zdravstvu" pozvala je, između ostalog, na nove propise usmjerene na "proširenje pristupa" AHP-ovima za mala poduzeća i samozaposlene pojedince koji trenutno podliježu ACA-inim propisima o malim skupinama i pojedinačnim tržišnim pravilima .
Početkom siječnja 2018., Ministarstvo rada objavilo je predložene propise koji proizlaze iz predsjednikove izvršne naredbe u listopadu, otvarajući 60-dnevno razdoblje komentara.
PeopleImages / Getty Images
Ukratko: Kako bi zdravstvena osiguranja mogla promijeniti vaše zdravstveno osiguranje
Ako imate pokriće od velikog poslodavca, Medicaida ili Medicarea, predložena nova pravila neće utjecati na vaše pokriće. Međutim, ako imate pokrivenost na pojedinačnim tržištima ili tržištima malih grupa, predloženi propisi mogu utjecati na vašu pokrivenost, ovisno o tome gdje živite.
Pravila još nisu dovršena i nejasno je koliko će države s slobodnim lukom morati ograničiti nova pravila ako i kada budu finalizirana. No, prošireni pristup AHP-ima mogao bi rezultirati nižim premijama zdravstvenog osiguranja za male grupe i samozaposlene osobe koje se pridruže udrugama koje nude AHP-ove. Međutim, s tim nižim premijama moglo bi doći i odgovarajuće smanjenje naknada zdravstvenog osiguranja. Izreku "dobivaš ono što plaćaš" teško je izbjeći.
S druge strane, pojedinci i mala poduzeća kojanemojučlanite se u udruge i ostvarite pokriće prema AHP-ima, u budućim godinama mogu ostvariti veće premije i / ili manje stabilno tržište osiguranja, s manje osiguranja koje nude pokriće. To bi proizlazilo iz činjenice da bi AHP-ovi vjerojatno bili dizajnirani da privlače tvrtke sa zdravijim, mlađim zaposlenicima, a starije, bolesnije tržište ostavljaju za planove koji su u skladu s ACA-om.
Oni koji se ne pridruže AHP-u bili bi mali poduzetnici i samozaposleni pojedinci koji radije zadržavaju svoje robusnije pokrivanje ACA-e, kao i pojedinci koji nisu samozaposleni, pa stoga nemaju pravo na članstvo u AHP-u, uključujući prijevremene umirovljenike .
Ako trenutno radite kod malog poslodavca koji ne nudi zdravstveno osiguranje, a osiguranje dobivate u zamjeni, vaše pravo na premijske subvencije (porezne olakšice) temelji se na prihodu vašeg kućanstva. Ali ako bi se vaš poslodavac pridružio udruzi i ponudio pokrivenost AHP-om koja odgovara ACA-inoj definiciji pristupačne cijene, više ne biste imali pravo na premijske subvencije.
Trenutni propisi: Pravila se razlikuju ovisno o veličini grupe
Naslov predloženih propisa, "Definicija" poslodavca "prema odjeljku 3 ERISA-zdravstvenih planova udruge, sažima suštinu problema: U osnovi, kome je dozvoljeno da se udruži u veliku grupu, poslodavci- sponzorirani plan?
To je važno jer ACA različito regulira velike i male skupine. "Mala grupa" znači do 50 zaposlenika u većini država, ali do 100 zaposlenika u Kaliforniji, Coloradu, New Yorku i Vermontu. A pravila male skupine prema ACA-u (za planove koji stupaju na snagu u siječnju 2014. ili kasnije) uglavnom su ista kao i pravila za pojedinačno pokrivanje tržišta: planovi moraju biti izdani zajamčeno, s premijama koje se razlikuju samo ovisno o mjestu, starosti zaposlenika u maksimalnom omjeru 3: 1 za starije naspram mlađih zaposlenika), ima li zaposlenik uzdržavane članove plana i upotrebu duhana.
Čimbenici poput spola, vrste industrije i cjelokupnog zdravstvenog stanja grupe ne mogu se koristiti za određivanje premija. A planovi za male skupine koji se provode od 2014. moraju pokriti ACA-ine osnovne zdravstvene dobrobiti i uklopiti se u jednu od ACA-inih razina metala (bronca, srebro, zlato ili platina), koje su mjera aktuarske vrijednosti.
Neki se propisi ACA odnose na planove velikih grupa i planove samoosiguravanja (koji su posebno popularni kod vrlo velikih poslodavaca), ali propisi nisu toliko strogi. Premije za planove za velike grupe i samoosiguranike ne podliježu istom postupku pregleda koji se odnosi na pojedinačne planove i planove za male grupe, mogu se razlikovati ovisno o povijesti medicinskih zahtjeva grupe i ne moraju biti u skladu s dobnom skupinom 3: 1 omjer koji se odnosi na tržište male skupine (tj. premije za starije zaposlenike mogu biti više od tri puta veće od premija koje se naplaćuju za mlađe zaposlenike). A planovi velikih grupa i samoosiguranika ne moraju pokrivati osnovne zdravstvene prednosti ACA-e.
Uz to, iako se mnogi zahtjevi ACA-e ne primjenjuju na planove velikih grupa i samoosiguranih planova, samoosigurani planovi također ne podliježu državnim propisima. Umjesto toga, njih regulira savezna vlada, prema smjernicama ERISA-e. Dakle, regulatorni okvir možete smatrati najstrožim za pojedinačne planove i planove malih grupa, najmanje strogim za planove samoosiguranja, a negdje u sredini za velike grupe koje pokrivanje kupuju kod osiguravajućeg društva, a ne kao samoosiguravajuće, budući da osiguravajuća društva koja prodaju te planove podliježu državnim propisima, premda s opuštenim pravilima prema ACA u usporedbi s pojedinačnim i planovima malih grupa (općenito, što je organizacija veća, to je veća vjerojatnost da će se samoosigurati).
Predložene smjernice AHP ublažile bi pravila
Prema važećim pravilima, AHP-ovi smiju svojim članovima nuditi planove velikih grupa ili samoosiguranih osoba, ali pravila su prilično stroga: poslodavci se moraju udružiti u svrhu koja nije samo stvaranje AHP-a (to se naziva "zajedništvom" od interesa, "što općenito znači da moraju biti u istoj industriji), moraju imati kontrolu nad AHP-om, a poslodavci članovi moraju imati više od jednog zaposlenika (tj. ne mogu biti samostalni poduzetnici bez zaposlenih).
Predloženi propisi bi ta pravila ublažili. Ako se finaliziraju kako je predloženo, nova bi pravila omogućila poslodavcima da se udruže u stvaranje AHP-a na temelju zajedničke industrije ILI zajedničkog zemljopisnog područja, koje bi moglo biti država ili lokaliziranija regija, poput županije ili gradskog područja (imajući na umu da se neka metropolitanska područja protežu u više država). Tako bi se nekoliko malih automehaničarskih radionica u raznim područjima moglo udružiti kako bi stvorili AHP, ili bi se nekoliko malih nepovezanih poduzeća koja se nalaze u istom gradu ili državi moglo udružiti i stvoriti AHP.
Iako bi grupa mehaničara odgovarala trenutnoj definiciji udruge koja bi se mogla pridružiti zajedništvu interesa, nova bi pravila poslodavcima omogućila da osnuju udrugu čak i ako im je geografski položaj jedina zajednička zanimljivost.
Međutim, predloženi propisi i dalje će zahtijevati da udruge budu "istinske organizacije s organizacijskom strukturom koja je potrebna da djeluje" u interesu "poslodavaca koji sudjeluju." Udruga bi trebala imati podzakonske akte i upravljanje i nadgledati je poduzeća koja čine njezino članstvo. Dakle, dok bi se grupa poslodavaca mogla pridružiti zajedno s općom svrhom stjecanja zdravstvenog osiguranja velike skupine ili samoosiguranja (i na taj način izbjegavanjem individualnih propisa i propisa ACA-e), oni bi morali stvoriti udrugu bonafide da bi to učinili.
Prema važećim pravilima, samozaposleni pojedinci koji nemaju zaposlenike ne mogu se pridružiti AHP-ima kako bi ostvarili zdravstvenu pokrivenost reguliranu ERISA-om (za razliku od individualne pokrivenosti tržišta usklađene s ACA-om). No, predloženi propisi ublažit će to pravilo, omogućavajući "radnim vlasnicima" da se pridruže AHP-ima sve dok ne ispunjavaju uvjete za subvencionirano zdravstveno osiguranje iz drugog plana koji sponzorira poslodavac, rade najmanje 120 sati mjesečno i zarađuju dovoljno od sebe -zapošljavanje radi pokrivanja troškova pokrića koje nudi AHP.
Kakvu bi vrstu pokrića nudili AHP-ovi?
Ako se predloženo pravilo dovrši, novi AHP-ovi mogli bi se početi pojavljivati prilično brzo i vjerojatno bi postojao širok raspon u pogledu kvalitete pokrivenosti koju nude. No, općenito je cijela poanta širenja AHP-a smanjenje troškova zdravstvenog osiguranja. A budući da predloženi propisi ne čine ništa da smanje troškovezdravstvena zaštita(što je ono što pokreće troškove zdravstvenog osiguranja), jedini način na koji mogu imati niže premije je da ili skrenu s mjesta u pogledu ponuđenih pogodnosti ili da kuraju članstvo koje je zdravije od prosjeka.
Predložena pravila spriječila bi AHP-ove da izravno diskriminiraju na temelju zdravstvenog stanja, pa ne bi mogli odbiti tvrtku ili zaposlenika od članstva u udruzi (a time i pokrivenost AHP-a) na temelju povijesti bolesti. Međutim, AHP-ovi bi imali značajnu slobodu za dizajn svoje pokrivenosti na način koji nije privlačan ljudima s ozbiljnim već postojećim uvjetima. Osiguravatelji su to već radili donekle prije ACA-e - na primjer, nudili su zdravstvene planove koji su pokrivali samo generičke lijekove ili koji uopće nisu pružali zaštitu mentalnog zdravlja.
ACA je zaustavio tu praksu, a sve police zdravstvenog osiguranja pojedinaca i malih skupina koje su na snazi od siječnja 2014. morale su ispuniti minimalne standarde pokrića. No, mnoga pravila ACA-e ne primjenjuju se na planove velikih skupina i samoosiguranika, zbog čega je ideja o proširenju pristupa AHP-ima privlačna malim poduzećima sa zdravim zaposlenicima.
Američka akademija aktuara i Nacionalno udruženje povjerenika za osiguranje izrazili su 2017. godine zabrinutost (kada su zakonodavci razmatrali proširenje AHP-a) zbog učinka proširenih AHP-a na pojedinačna i mala tržišta. Obje su organizacije primijetile da bi novi i prošireni AHP-ovi mogli rezultirati nepovoljnom selekcijom na državno reguliranim (tj. Ne-AHP-ovima) tržištima pojedinaca i malih grupa, budući da AHP-ovi mogu osmisliti svoje planove kako bi apelirali na mala poduzeća (i samozaposlene pojedince) s zdraviji, mlađi zaposlenici, ostavljajući stariju, bolesniju populaciju na tržištima pojedinaca i malih grupa koje regulira država, u skladu s ACA-om.
AAA i NAIC također primjećuju da su se AHP-ovi prošlih desetljeća često suočavali s nesolventnošću, problemom koji bi se mogao ponovno pojaviti. A budući da ti planovi nisu regulirani od strane državnih povjerenika za osiguranje, članovi bi imali malo mogućnosti za regres ako njihov AHP na kraju ne bude mogao platiti svoja potraživanja.
