PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Pandemija COVID-19 svima je na umu. Posebno u SAD-u postoji pojačana zabrinutost zbog toga kako će planovi zdravstvenog osiguranja obuhvaćati potrebnu medicinsku njegu. Budući da je američki zdravstveni sustav sastavljen od različitih različitih zdravstvenih planova, na to pitanje nema jedinstvenog odgovora. No, možemo pogledati neke od najčešćih vrsta pokrivenosti ljudi i pozabaviti se pravilima koja vrijede za te planove.
Zdravstveno osiguranje koje sponzorira poslodavac
Gotovo polovica Amerikanaca osigurava zdravstveno osiguranje od poslodavca. Ti planovi uključuju politike male i velike skupine, a značajan dio njih, posebno planovi velikih grupa, su samoosigurani. To znači da poslodavac vlastitim novcem pokriva medicinske troškove zaposlenika, za razliku od osiguranja od zdravstvenog osiguranja, a također znači da planovi ne podliježu propisima državnog osiguranja, već ih uređuje savezna vlada. U
Prije sredine ožujka 2020., propisi o osiguranju u vezi s COVID-19 dolazili su iz država, pa su bili primjenjivi samo na potpuno osigurane planove (planove u kojima osiguravajuće društvo, za razliku od poslodavca, pokriva troškove potraživanja članova ). No, savezna je vlada 17. ožujka donijela Zakon o prvom odgovoru na koronavirus obitelji (H.R.6201), koji pokriva širok raspon odredbi, uključujući neke osnovne zahtjeve za planove zdravstvenog osiguranja tijekom izvanrednog stanja COVID-19. Budući da je to savezni zakon, odnosi se na planove samoosiguranja, kao i na planove potpuno osiguranog osiguranja, a također se posebno odnosi na zdravstvene planove koji se dodjeljuju prema Zakonu o pristupačnoj skrbi (ACA).
Što radi H.R.6201?
Testiranje je potpuno pokriveno - s upozorenjima
Zakon H.R.6201 zahtijeva da zdravstveni planovi u potpunosti pokrivaju testiranje na COVID-19 bez odbitka, plaćanja ili suosiguranja. To uključuje laboratorijske usluge za test, kao i naknade koje naplaćuju liječnička ordinacija, ambulanta za hitnu njegu ili hitna pomoć u kojoj se pacijent testira. Zakon također zabranjuje da zdravstveni planovi zahtijevaju prethodno odobrenje za testiranje na COVID-19.
Ali vrijedi napomenuti da testiranje nije nužno lako dobiti ili ga čak preporučuju stručnjaci, čak i ako ga vaše zdravstveno osiguranje u cijelosti pokriva bez prethodnog odobrenja. A neka zdravstvena osiguranja pokrivaju testiranje na COVID-19 samo ako je to naručio liječnika i smatra se medicinski neophodnim - za razliku od rutinskog testiranja za asimptomatske ljude.
Iako će vaš plan zdravstvenog osiguranja gotovo sigurno pokrivati testiranje na COVID-19, vrlo vjerojatno ćete otkriti da vam test nije dostupan.
Liječenje je djelomično ili potpuno pokriveno, ovisno o vašem planu
Ako imate COVID-19 i trebate liječenje, hoće li ga vaše zdravstveno osiguranje pokriti? U većini slučajeva odgovor je da. Ali važno je razumjeti da "pokriće" ne znači "pokrivanje cijelog troška". Gotovo svi planovi zdravstvenog osiguranja uključuju podjelu troškova u obliku franšiza, plaćanja i suosiguranja, a savezno zakonodavstvo za rješavanje pandemije koronavirusa ne zahtijeva od zdravstvenih osiguranja da se odreknu podjele troškova za liječenje COVID-19 (Zakon o herojima, HR6800, to bi zahtijevao; usvojio je Dom u svibnju 2020., ali nije napredovao u Senatu).
Međutim, brojni nacionalni, regionalni i lokalni zdravstveni osiguratelji dobrovoljno se odriču podjele troškova za liječenje COVID-19, što znači da pacijenti ne moraju plaćati participaciju, odbitke i suosiguranje koje bi morali platiti ako im je potrebno liječenje druga bolest. Neka se osiguravajuća društva odriču podjele troškova samo nakratko (npr. Samo za tretmane koji su se dogodili prije 1. lipnja 2020.), dok su druga proširila svoje olakšanje podjele troškova na jesen ili do kraja godine. U
Važno je, međutim, imati na umu da je većina ljudi koji imaju zdravstveno osiguranje sponzorirano od strane poslodavca u samoosiguranim planovima. Većina tih planova ugovara se s privatnim osiguravajućim društvom za upravljanje planom, ali potraživanja se plaćaju kod poslodavca novac (ne novac osiguravatelja). Ako planom vašeg samoosiguranog poslodavca upravlja osiguravatelj koji se složio da se odrekne podjele troškova za liječenje COVID-19, to se odnosi samo na vaše pokriće ako se poslodavac odluči za to. To može zbuniti, pogotovo jer ljudi sa samoosiguranim osobama zdravstveno osiguranje često ne shvaća da je plan samoosiguran, a njihova osobna iskaznica nosi ime poznatog osiguravatelja (koji služi samo kao administrator plana). Ako sumnjate, kontaktirajte broj službe za korisnike na vašoj kartici osiguranja i pitajte ih kako vaš plan pokriva troškove COVID-19.
Zakon o pristupačnoj skrbi i COVID-19
Većina liječenja koje je ljudima potrebno za COVID-19 potpada pod opće kategorije osnovnih zdravstvenih blagodati Zakona o pristupačnoj skrbi, koje moraju biti pokrivene svim pojedinačnim planovima za zdravlje i malim grupama koji nisu prisućeni djedu. No, svaka država definira svoje specifične zahtjeve za bitnim zdravstvenim dobrobitima, pa mogu postojati neke vrste liječenja koje nisu obuhvaćene, ovisno o tome gdje živite.
Zdravstveni planovi velikih skupina nisu obvezni pokriti osnovne zdravstvene beneficije. "Velika skupina" znači 50 ili više zaposlenika u većini država, ali 100 ili više zaposlenika u Kaliforniji, Coloradu, New Yorku i Vermontu. Da bi se udovoljilo mandatu poslodavca ACA-e, planovi velikih skupina moraju pružiti "značajne pokrivenost "za stacionarnu njegu i liječničke usluge, i tako će težiti pokrivanju većine njege koja je ljudima potrebna za COVID-19. Opet, imajte na umu da" pokriće "ne znači da sve to plaćaju - i dalje ćete morati podmiriti svoju franšizu, platiti uplatu i platiti suosiguranje prema uvjetima vašeg plana (opet, mnogi se osiguravači odriču tih troškova za neku ili cijelu 2020. godinu, ali to ne vrijedi nužno ako je vaš plan samoosigurani).
No, oko 4% poslodavaca s više od 200 zaposlenika (i 5% poslodavaca s više od 5000 zaposlenika) odlučilo je ponuditi oskudnije planove, unatoč činjenici da za to prijeti potencijalna kazna. ove oskudne planove "mini-med", ali neki su ih poslodavci nastavili nuditi, posebno radnicima s nižim plaćama u industrijama s velikim prometom. Ovi planovi mogu imati smiješno niska ograničenja pogodnosti, poput ograničenja ukupnih potraživanja od 10.000 USD, pokrića samo za posjete uredu, uopće nema povlastica na recept itd.
Nažalost, iako se ovi oskudni planovi smatraju minimalnim osnovnim pokrićem (jednostavno zato što ih nudi poslodavac), oni ne bi bili od velike koristi u smislu stvarnog pružanja pokrića za COVID-19 (ili bilo koje drugo ozbiljno zdravstveno stanje). Ako vaš poslodavac nudi jedan od ovih planova, možete ga odbiti i upisati se na plan putem burze zdravstvenog osiguranja u vašoj državi. A budući da ti planovi ne pružaju minimalnu vrijednost, mogli biste se također kvalificirati za premijsku subvenciju u zamjeni ako ispunjavate uvjete na temelju prihoda vašeg kućanstva.
Otvoreni upis u zdravstvene planove za 2020. godinu završio je, ali većina država koje vode vlastite burze otvorile su posebna razdoblja upisa zbog pandemije COVID-19 (većina ih je u međuvremenu završila, iako je nekoliko njih još uvijek u tijeku od lipnja 2020.) A ljudi koji se iskuse na raznim kvalifikacijskim događajima mogu se sredinom godine prijaviti u skladu s ACA-om. Ako je plan koji vaš poslodavac nudi mini-lijek i izbjegli ste ga upisati zbog minimalne pokrivenosti, možda ćete htjeti razmotriti upis u plan koji je u skladu s ACA-om ako je prilika dostupna.
Pojedinačno (ne-grupno) zdravstveno osiguranje
Ako kupite vlastito zdravstveno osiguranje, bilo putem mjenjačnice ili izvan burze, imate individualno pokriće tržišta. H.R.6201 odnosi se na sve pojedinačne tržišne planove, a brojne su države donijele slična pravila koja se također primjenjuju na te planove.
Svi pojedinačni glavni medicinski planovi, uključujući planove za bake i djedove, pokrivat će COVID-19testiranjebez podjele troškova, iako mogu nametnuti ograničenja poput zahtjeva da liječnik naruči test. Na kraju ćete možda morati platiti odbitke, uplate i suosiguranje ako vam na kraju zatrebaliječenjeza COVID-19, iako su se mnogi osiguravatelji odlučili odreći tih troškova, barem privremeno.
Nekoliko je država uskočilo da zahtijeva državno regulirane zdravstvene planove koji pokrivaju liječenje COVID-19, posebno posjete telezdravstvu, bez podjele troškova, a ta se pravila primjenjuju na pojedinačne glavne medicinske planove kao i na planove sponzorirane od strane poslodavca u potpunosti osiguranim. .
- Novi Meksiko zahtijeva državne zdravstvene planove (uključujući potpuno osigurane planove koje sponzorira poslodavac) za pokrivanje "medicinskih usluga" za COVID-19, upalu pluća i gripu, bez podjele troškova. To je daleko iznad pravila koja većina države su uspostavile da zahtijevaju podjelu nultih troškova za testiranje, a ponekad i telezdravstvo povezano s COVID-19.
- Vermont zahtijeva državne zdravstvene planove kako bi se odrekao podjele troškova za liječenje COVID-19.
- Massachusetts zahtijeva državne planove osiguranja za pokrivanje liječenja COVID-19 bez podjele troškova ako se primi u liječničkoj ordinaciji, ambulanti za hitne slučajeve ili hitnoj službi, iako prestaju zahtijevati od osiguravatelja da se odreknu podjele troškova za stacionarno liječenje .
ACA zahtijeva da gotovo svi zdravstveni planovi pokrivaju maksimalne troškove iz džepa za pokrivene usluge u mreži (ovaj se zahtjev odnosi na sve planove, osim na planove za djed, planove za bake i planove koji ACA uopće ne regulira). U 2020. godini maksimalni iznos iz džepa za jednu osobu iznosi 8.150 američkih dolara. Dakle, sve dok se vaša skrb smatra medicinski neophodnom, pokrivena pravilima vašeg plana, koja se pruža u mreži, i slijedite sva pravila prethodne autorizacije plan predviđa, vaši lični troškovi neće premašiti taj iznos.
I opet, mnoga osiguravajuća društva koja nude pojedinačne tržišne planove odlučila su se odreći odbitka za članove, plaćanja i suosiguranja za liječenje COVID-19. Dakle, moguće je da uopće ne biste dugovali ako vam na kraju treba liječenje za COVID-19. Budući da ne postoji jedinstveni savezni zahtjev, specifičnosti će se razlikovati ovisno o tome gdje živite i koju zdravstvenu osigurateljicu koristite.
9 najboljih programa internetske terapije Isprobali smo, testirali i napisali nepristrane recenzije najboljih mrežnih programa terapije, uključujući Talkspace, Betterhelp i Regain.Planovi koje ACA ne regulira ili nisu osigurani
Ako vaše zdravstveno osiguranje nije regulirano ACA-om, vaše pokrivanje za testiranje i liječenje na COVID-19 vjerojatno neće biti regulirano ili čak uopće nije pokriveno. Ti planovi uključuju:
- Kratkoročno zdravstveno osiguranje
- Planovi fiksne odštete
- Planovi kritičnih bolesti
- Dodaci za nezgode
- Ostali oblici dopunskog pokrivanja
- Planovi ministarstva dijeljenja zdravstvene zaštite
Mnoge od ovih vrsta pokrića nisu namijenjene vašem jedinom zdravstvenom planu. Iako se drugi zasigurno prodaju kao odgovarajuće samostalno pokriće, oni često imaju otvorene rupe koje postaju očite u slučaju ozbiljne medicinske situacije. I nijedan se od ovih planova ne smatra minimalnim osnovnim pokrićem, što znači da se tehnički smatrate neosiguranim ako jedan ili više tih planova koristite samostalno.
Ako ste osiguranje kupili od 2014. godine, a osiguravatelj je koristio zdravstveno osiguranje (tj. Pitali su vas za vašu zdravstvenu povijest kad ste se prijavili), to je crvena zastava da vaš plan ne regulira ACA. Morali biste pažljivo provjeriti detalje svojih pravila kako biste vidjeli kako su usluge povezane s COVID-19 obuhvaćene planom, jer se oni uvelike razlikuju od jednog do drugog plana.
Što možeš učiniti
Ako ste zabrinuti da vaše pokriće možda nije adekvatno, provjerite je li dostupan poseban rok za prijavu vezan uz pandemiju COVID-19 putem burze zdravstvenog osiguranja u vašoj državi (oni su i dalje dostupni u pet država i DC od Lipnja 2020.). Ova posebna razdoblja upisa dopuštaju samo osiguranim stanovnicima da kupuju pokrivenost (tj. Ljudi koji već imaju pokriće ne mogu to iskoristiti kao priliku za prelazak na drugi plan), ali imajte na umu da ako plan koji imate nije minimalan pokriće, tehnički se smatrate neosiguranim i ispunjavate uvjete za korištenje posebnog razdoblja upisa vezanog uz pandemiju COVID-19, ako je dostupno u vašoj državi.
H.R.6201 također omogućava državama da koriste svoje programe Medicaid za pokrivanje testiranja na COVID-19 (ali ne i za liječenje) neosiguranih stanovnika. A zakonodavstvo izdvaja milijardu dolara federalnog financiranja kako bi nadoknadio liječnicima troškove testiranja na COVID-19 za neosigurane pacijente. Ali ako niste osigurani i na kraju vam je potrebna opsežna medicinska njega za COVID-19, out-of-out džepni troškovi vjerojatno će biti znatni. Zbog toga je toliko važno da se što prije prijavite ako ispunjavate uvjete za posebno razdoblje upisa (ako niste, morat ćete pričekati jesen da biste se prijavili za plan za 2021. ili upišite plan svog poslodavca ako nude raniju otvorenu mogućnost upisa; kako bi se pozabavio pandemijom COVID-19, IRS dopušta (ali ne zahtijeva) poslodavcima da omoguće upis u sredinu, odjave i promjene plana).
New Mexico otvorio je svoj visoko rizični bazen za neosigurane stanovnike koji sumnjaju da imaju COVID-19 i nemaju drugu alternativu za zdravstveno osiguranje. Relativno malo država još uvijek ima operativne baze visokog rizika, ali ovo je mogućnost koju mogu slijediti ako to učine.
Države koje čine iznimke za neuređene planove
- Zahtjevi COVID-19 za zdravstvene osiguravatelje u državi Washington primjenjuju se na kratkoročne zdravstvene planove, pa su kratkoročni planovi u Washingtonu dužni pokriti ispitivanje COVID-19 bez podjele troškova i ne mogu nametnuti zahtjeve za prethodnim odobrenjem za testiranje na COVID-19 ili liječenje.
- Louisiana zahtijeva od svih državnih propisanih zdravstvenih planova, uključujući kratkoročne zdravstvene planove, da se suzdrže od ukidanja politika tijekom hitnog razdoblja i od osiguravatelja da, bez medicinskog osiguranja, produljuju kratkoročne politike koje treba obnoviti (ne sve kratkoročne -ročne politike ispunjavaju uvjete za obnavljanje, ali one kojima je dopušteno obnavljanje bez promjena tijekom razdoblja hitne pomoći COVID-19).
Medicare i Medicaid
Kako je postalo jasno da COVID-19 postaje značajan problem u SAD-u, Centri za Medicare i Medicaid Services (CMS) izdali su nove smjernice za privatne osiguravatelje koji nude planove Medicare Advantage, dijelove D i planove Medicare-Medicaid. Uredba pomaže poboljšati pristup telezdravstvenim uslugama, olabaviti mrežu pružatelja usluga i zahtjeve za upućivanje, a korisnicima olakšati dobivanje odgovarajuće opskrbe potrebnim lijekovima na recept.
HR6201 pružio je dodatnu sigurnost milijunima Amerikanaca obuhvaćenih Medicareom, Medicaidom i CHIP-om, zahtijevajući da ti programi pokrivaju testiranje na COVID-19 bez podjele troškova. Ova se pravila primjenjuju na privatne planove skrbi Medicare Advantage i Medicaid kojima upravlja. kao i tradicionalni programi plaćanja usluga koje provode država i savezne vlade.
No, kao što je slučaj s drugim vrstama zdravstvenog osiguranja, troškovi gotovog liječenja za COVID-19 (za razliku od pukog testiranja) varirat će ovisno o planu koji imate. Mnogi osiguravači Medicare Advantage odriču se barem privremeno podjele troškova vezanih za liječenje COVID-19. A mnogi korisnici izvorne Medicare imaju dodatnu pokrivenost - od Medicaida, Medigap plana ili plana sponzoriranog od strane poslodavca - koji će neke platiti ili sve njihove troškove iz džepa.
Riječ iz Verywella
Pandemija COVID-19 neistraženi je teritorij za sve, uključujući zdravstvene osiguravače, pružatelje medicinskih usluga te državne i savezne agencije koje nadziru naš zdravstveni sustav. A situacija se brzo razvija, a države i savezna vlada donose nove propise i zakone. Ako nemate zdravstveno osiguranje, svakako shvatite možete li ispunjavati uvjete za posebno razdoblje upisa tijekom kojeg biste se mogli prijaviti za samokupljeni plan ili se upisati u plan koji nudi vaš poslodavac.
Ako imate zdravstveno osiguranje, svakako shvatite kako to funkcionira: Koji su iznosi iz džepa? Odriče li se osiguravatelj odbitke, naknade i suosiguranje za liječenje COVID-19? Kako funkcionira prethodno odobrenje? Koje su telehealth usluge dostupne? Koji su liječnici i bolnice u mreži? Sve su to stvari koje ćete htjeti razumjeti dok ste zdravi, za razliku od pokušaja otkrivanja dok se istovremeno krećete kroz zdravstveni strah.
