Može li UN-ova strategija za zaustavljanje epidemije HIV-a uspjeti?

Zajednički program Ujedinjenih naroda za HIV / AIDS (UNAIDS) najavio je hrabre, nove ciljeve usmjerene na okončanje globalne epidemije AIDS-a još 2014. Inicijativa, poznata kao strategija 90-90-90, navodi načine za postizanje tri preliminarna cilja ciljevi do 2020 .:

1. Identificirati 90% ljudi koji žive s HIV-om proširenim testiranjem.
2. Smjestiti 90% pozitivno identificiranih osoba na antiretrovirusnu terapiju (ART).
3. Kako bi se osiguralo da 90% onih koji su na terapiji mogu postići neotkrivena virusna opterećenja koja ukazuju na uspjeh liječenja.

Poznato je da postizanjem ove razine suzbijanja virusa, osobe s HIV-om imaju daleko manju vjerojatnost da virus prenesu drugima. Čineći to na globalnoj razini, službenici UNAIDS-a čvrsto vjeruju da se epidemija može učinkovito okončati već 2030. godine.

Ali je li doista tako lako kao sve to?

Čak i najvatreniji pristaše strategije priznaju da takvi ciljevi nikada prije nisu postignuti u povijesti javnog zdravstva. U istom dahu, međutim, većina će se također složiti da bi se, bez agresivnog širenja postojećih nacionalnih programa za HIV, prozor prilika da se ustanovi da bi globalna kriza mogla biti gotovo izgubljena.

Upravo je ova potonja stvarnost na kraju dovela do prihvaćanja strategije 90-90-90 na sastanku Ujedinjenih naroda na visokoj razini o ukidanju AIDS-a, održanom u New Yorku u lipnju 2016. godine.

Gdje smo danas

Prema izvješću UNAIDS-a za 2020. godinu, iako je tijekom posljednjih nekoliko godina postignut impresivan napredak, napredak nikako nije ujednačen i mnoge zemlje neće ispuniti ciljeve za 2020. godinu do kraja godine.

Dobra je strana što 82% onih koji znaju svoj HIV status pristupa liječenju, a 81% ljudi koji žive s HIV-om znaju svoj status. Od onih koji se liječe, 88% je virusno suzbijeno. Te su brojke do kraja 2020. dostigle cilj od 90-90-90.

Nažalost, jedan presudan dio ovih podataka je broj ljudi koji znaju svoj HIV status. Još uvijek postoji značajan broj ljudi koji ne znaju da imaju HIV. Iako se procjenjuje da se od 2019. godine 25,4 milijuna ljudi liječilo HIV-om, taj broj odražava samo 67% svih onih koji ga trebaju. Gotovo trećina svih osoba s HIV-om ne zna da ga imaju, što znači da te osobe ne pristupaju liječenju koje bi im itekako trebale.

Ipak, brojke za 2019. pokazuju veliko poboljšanje u odnosu na brojke iz 2010., kada je samo 47% onih kojima je potrebno liječenje primalo ART.

S nedovoljnim financiranjem i nedostatkom donatorske obveze koja sprečava širenje globalnih programa, sposobnost poboljšanja ovih brojki vjerojatno bi mogla biti dramatično podrivana.

Čak i u SAD-u nacionalne brojke padaju znatno ispod mjerila koja su postavili UN, a Centri za kontrolu i prevenciju bolesti izvještavaju da je od 1,2 milijuna Amerikanaca koji su živjeli s HIV-om u 2017. godini dijagnosticirano 86%, 49% ih je liječenje, a 63% na liječenju je virusno suzbijeno.

Iz globalne perspektive, izvještaj UNAIDS-a za 2020. godinu istaknuo je i svijetle točke i područja koja zabrinjavaju u postizanju ciljeva 90-90-90:

• U cjelini, najbolje se snalaze Srednja Europa, Zapadna Europa i Sjeverna Amerika, s gotovo 90% HIV populacije koja je pozitivno identificirana i nalazi se na liječenju, a preko 80% postiže neotkriveno virusno opterećenje.
• U subsaharskoj Africi, regiji koja čini dvije trećine svih globalnih infekcija, napredak je bio impresivan u mnogim najteže pogođenim zemljama, s Bocvanom, Ruandom, Malavijem i Kenijom od 85% ili više u odnosu na 2020. godinu mete.
• Eswatini u južnoj Africi već je postigao cilj od 2030. godine od 95%.
• Slično tome, Singapur, Vijetnam, Tajland i Kambodža daleko su ispred svojih ciljeva za 2020. godinu.
• Što se tiče pružanja liječenja, zapadna i središnja Europa i Sjeverna Amerika imaju najveću pokrivenost, otprilike 81%.
• Suprotno tome, regije u Istočnoj Europi, Srednjoj Aziji, Bliskom Istoku i Sjevernoj Africi imaju najmanju pokrivenost liječenjem. Pristup kvarovima za skrb i opskrbu i dalje koči napredak unutar ovih regija. Korištenje injekcija drogom i dalje potiče stopu zaraze. Prepreke za skrb u tim regijama (uključujući homofobiju i kriminalizaciju) dovele su do dramatičnog povećanja godišnje stope zaraze.

Cijena pogađanja ciljeva 90-90-90

Prema službenicima UNAIDS-a, plan za postizanje ciljeva 90-90-90 do 2030. godine zahtijevao je međunarodno financiranje kako bi se doseglo procijenjenih 26,2 milijarde USD u 2020. No, s manjkom financiranja od oko 30%, financijske obveze morat će se povećati između 2020. i 2030. godine .

Ako se postignu programski ciljevi, koristi bi mogle biti ogromne, što dokazuje studija iz 2016. objavljena u Annals of Internal Medicine. Prema studiji, provedba strategije u Južnoj Africi - zemlji s najvećim svjetskim teretom HIV-a - mogla bi spriječiti čak 873.000 infekcija i 1,2 milijuna smrtnih slučajeva tijekom pet godina, te 2 milijuna infekcija i 2,5 milijuna smrtnih slučajeva tijekom 10 godina. U

Iako su troškovi provedbe ograničeni na nevjerojatnih 15,9 milijardi dolara samo u Južnoj Africi, isplativost plana (u smislu manje hospitalizacija, smrtnih slučajeva i siročadi s majke) smatrala je da opravdava visoki trošak.

Iako se ciljevi financiranja poput ovih mogu činiti razumnima, s obzirom na dugoročne koristi za nacionalne zdravstvene sustave, jednostavna je istina da su globalni doprinosi nastavili opadati iz godine u godinu. Samo od 2014. do 2015. međunarodne donacije pale su za više od milijardu dolara, s 8,62 milijarde na 7,53 milijarde dolara.

Čak su i SAD, koji i dalje najviše doprinose globalnoj inicijativi za HIV, doprinosi pod Obaminom administracijom izjednačeni od 2011. Većina stručnjaka sugerira da će se trend nastaviti, a mnogi u Kongresu pozivaju na "prenamjenu" sredstava, a ne povećanje ukupne potrošnje za AIDS.

Trenutno postojeće stanje SAD-a je pristalo podudarati se s jednim dolarom na svaka dva koja su doprinijele druge zemlje, sve do tvrde gornje granice od 4,3 milijarde dolara (ili jedne trećine cilja Globalnog fonda od 13 milijardi dolara). To zapravo znači smanjenje gornje granice s prethodnih 5 milijardi dolara, uz samo neznatno povećanje od 7% u odnosu na prethodni američki doprinos od 4 milijarde dolara.

Suprotno tome, mnoge su zemlje s dubljim ekonomskim problemima povećale svoje obveze, pri čemu su Europska komisija, Kanada i Italija povećale svoje zavjete za 20%, dok je Njemačka povećala svoje za 33%. Čak je i Kenija, čiji je BDP po glavi stanovnika 1/50 američkog, za programe protiv HIV-a izvan svojih nacionalnih granica posvetila 5 milijuna dolara.

Ali čak i izvan emisije dolara i centi, učinak strategije 90-90-90 dodatno će opteretiti mnoge nacionalne zdravstvene sustave koji nemaju sredstva za apsorpciju financiranja niti infrastrukturu ili mehanizme lanca opskrbe za učinkovito pružanje skrbi. Ispale lijekova već su redovne pojave u mnogim dijelovima Afrike, dok neuspjeh u zadržavanju pacijenata na skrbi preokreće sve dobitke postignute postavljanjem pojedinaca na terapiju na prvo mjesto.

Možemo li se liječiti iz epidemije?

Iako je postignut izuzetan napredak u suzbijanju globalne epidemije HIV-a, istražitelji iz Londonske škole za higijenu i tropsku medicinu sugeriraju da ciljevi 90-90-90 imaju male šanse za okončanje krize do 2030. godine.Strategija se, tvrde, temelji na dokazima da prošireno liječenje može preokrenuti stope infekcije smanjenjem takozvanog "virusnog opterećenja u zajednici" - strategije koja je popularno poznata kao liječenje kao prevencija (ili TasP).

Prema istraživanju, i dalje postoje ozbiljne praznine u strategiji. S povijesnog stajališta, najveći pad zaraze HIV-om dogodio se između 1997. i 2005. godine, a godine su obilježila tri glavna događaja:

1. Uvođenje visoko potentnih kombiniranih terapija, u to vrijeme poznato kao HAART (ili visoko aktivna antiretrovirusna terapija).
2. Pojava generičkih antiretrovirusnih lijekova koji su učinili lijekove pristupačnim zemljama u razvoju.
3. Uvođenje učinkovitijih lijekova protiv HIV-a, poput tenofovira, kao i jednostavnijih kombiniranih terapija s jednim tabletama.

Međutim, od tog vremena zabilježeno je samo umjereno smanjenje globalne stope zaraze. Zapravo, od 195 zemalja uključenih u studiju, 102 su doživjele godišnji porast od 2005. do 2015. Među tim, Južna Afrika izvijestila je o porastu od preko 100 000 novih infekcija od 2014. do 2015., dodajući na 1,8 milijuna infekcija u Africi i 2,6 milijuna izvještava se globalno svake godine.

Prevalencija HIV-a (tj. Udio stanovništva koje živi od bolesti) dosegla je procijenjenih 38 milijuna u 2019. I dok su se stope smrtnosti smanjile sa 1,7 milijuna smrtnih slučajeva u 2004. na 690 000 u 2019., bolesti povezane s HIV-om dramatično su porasle u mnoge zemlje. Tu je slučaj tuberkuloza (TB) koja čini gotovo 20% smrtnih slučajeva među ljudima koji žive s HIV-om (pretežno u zemljama u razvoju). Ipak, unatoč činjenici da stope koinfekcije HIV-om u ljudi s TB-om bilježe visoke, HIV se često izostavlja kao uzrok smrti (ili čak kao uzrok smrti) u nacionalnoj statistici.

Istraživači su nadalje primijetili da će porast stope infekcije uparen s duljim životnim vijekom (rezultat proširenog obuhvata liječenja) zahtijevati od vlada da upravljaju sve većom populacijom osoba zaraženih HIV-om. A bez sredstava za održavanje virusne supresije unutar te populacije - i to ne samo nekoliko godina, već i čitavog života - sve je vrlo vjerojatno da će se stope infekcije, možda i dramatično, oporaviti.

Iako postoje uvjerljivi dokazi da TasP može preokrenuti stope HIV-a u populacijama s velikom prevalencijom, istraživači tvrde da se ne možemo osloniti samo na liječenje kako bismo okončali epidemiju. Umjesto toga, savjetuju dramatične promjene u načinu na koji se programi financiraju i isporučuju. To uključuje povećanje domaćeg financiranja, omogućujući slobodan protok još jeftinijih generičkih lijekova za HIV i ulaganje u poboljšanje nacionalnih sustava pružanja zdravstvenih usluga.

Također bi se zahtijevale učinkovitije preventivne intervencije, uključujući ulaganje u strategiju smanjenja štete za injekcijske korisnike droga, stratešku upotrebu prevencije HIV-a prije izlaganja (PrEP) u odgovarajućim populacijama i jačanje programa kondoma u vrijeme kada uporaba među mladi je na izmaku.

Bez ovih temeljnih promjena, tvrde istraživači, strategija 90-90-90 vjerojatno će imati veći utjecaj na stope smrtnosti, a manje na postizanje trajnog preokreta HIV infekcija.