Nadkodiranje je lažna medicinska naplata u kojoj je račun koji se šalje za zdravstvenu uslugu skuplji nego što bi se trebao temeljiti na usluzi koja je obavljena. Ažurirani račun može se poslati bilo kojem platitelju - bilo privatnom zdravstvenom osiguranju, Medicaidu, Medicareu ili pacijentu.
Iako to nikako nije norma, do šifriranja može doći kada primite dijagnostičke usluge, medicinske postupke ili posjetite svog liječnika. Posljedica nadogradnje je povećani trošak zdravstvene zaštite za svakoga jer vlada i privatni obveznici raspodjeljuju troškove zdravstvene zaštite među svima.
JGI / Jamie Grill / Blend Images / Getty ImagesKodovi za naplatu
Svaki dijagnostički test, posjet uredu ili medicinski postupak koji provodi liječnik ili drugi pružatelj zdravstvene zaštite ima odgovarajući kod trenutne proceduralne terminologije (CPT) koji je postavilo Američko liječničko udruženje (AMA).
Kad vaša bolnica pošalje račun vašem platitelju, taj CPT kod odgovara postupku, a različiti postupci i usluge imaju veće ili niže troškove. Iako se šifra ne prevodi izravno na plaćanje, bolničko plaćanje treba biti točno sve dok račun sadrži točan kôd.
Kako se događa šifriranje
Kada bolnica šifrira, to znači da naplatnici dodjeljuju kod za skuplju uslugu ili postupak od one koja je izvršena.
Na primjer, jednostavna rendgenska slika može se naplatiti kao složenija rendgenska slika, uključujući više prikaza od onih koji su stvarno napravljeni. Sedacija se može naplatiti kao složenija anestezija ili postupak koji je obavio pomoćnik ili medicinska sestra može se naplatiti kao da je to učinio liječnik.
Zašto se događa kodiranje
Nadkodiranje je protuzakonito, ali postoje bolnice i pružatelji zdravstvenih usluga koji su uhvaćeni u tome. Administratori koji vode zdravstvene sustave mogu profesionalno profitirati kad je njihova zarada impresivna, a nadograđivanje je jedan od načina da se to ostvari varanjem sustava.
Neke se medicinske prakse prijevara krivotvore, ubiru stotine tisuća, pa čak i milijune dolara. Ponekad liječnici, medicinske sestre i napredni pružatelji usluga koji su zaposleni nisu svjesni da se vlastite usluge nadograđuju ako zlonamjerni poslodavci tajno govore o naplati.
Upcoding košta novac potrošača
Najznačajniji učinak nadogradnje je povećani trošak za zdravstvene obveznike - koji oni prenose na potrošače.
Kad državni obveznici na kraju plate prekomjerno dolar za zdravstvo, to se odražava u porezima i vladinim proračunima. Kada zdravstvena osiguranja preplaćuju, potrošačima povećavaju troškove premija za zdravstvenu zaštitu kao način za nadoknađivanje novčanog gubitka.
Što učiniti ako sumnjate na nadograđivanje
Ako ste zabrinuti da je bolnica u kojoj primate medicinsku njegu kriva za nadogradnju, postoje nekoliko koraka kako biste osigurali da platitelju ne naplatite račun prijevarom. Možete započeti s provjerom svoje procjene koristi (EOB) da biste vidjeli za koje usluge se vašem zdravstvenom obvezniku naplaćuje i podudaraju li se s uslugama kojih se sjećate da ste ih primali.
Ako mislite da postoji problem s vašim računom, možete poduzeti sljedeće:
- Prvo se obratite svom davatelju usluga i pitajte o tome. Oni vam mogu objasniti zašto je to ispravno, mogu se ponuditi da ga isprave ili će vas jednako uznemiriti odstupanje kao i vi.
- Imajte na umu da vaš liječnik nije zadužen za naplatu usluga za koje ste upućeni - ako vam je laboratorij ili dijagnostička ustanova naplatila usluge koje nisu iste kao usluge koje ste dobili, obavijestite svog liječnika, jer se on ili ona može prestati pozivati na tu ustanovu.
- Razmislite o pozivu dijagnostičke ustanove ili laboratorija u kojem ste obavili testove kako biste provjerili postoji li razumno objašnjenje za vaš račun.
- Ako vam se čini da je vaš EOB vrlo iskrivljen i vjerujete da je u pitanju prijevara, obavijestite svog zdravstvenog radnika o svojoj zabrinutosti.
- Ako je vaš obveznik privatno osiguranje, nazovite njegovu službu za pomoć kupcima i pitajte koga biste trebali prijaviti prijevaru s kodiranjem.
- Ako primite Medicaid, morat ćete provjeriti kod ureda Medicaid u svojoj državi kako biste vidjeli kako žele prijaviti nadogradnju ili drugu prijevaru.
- Ako je vaš platitelj Medicare, korake za prijavu prijevare, uključujući nadogradnju, pronaći ćete na web mjestu Medicare.
Riječ iz vrlo dobrog
Nažalost, bolnice, pružatelji zdravstvenih usluga i dijagnostičke ustanove uhvaćeni su u šifriranju. To može rezultirati otpuštanjem administratora ili čak zatvorom. Međutim, često se oni koji su najvještiji u tim vrstama ilegalnih aktivnosti mogu sakriti iza sistemskih kvarova ili birokracije kako ne bi bili optuženi za probleme.
