Što je kod raka najstrašnije? Za mnoge je to šansa da se rak može vratiti nakon operacije. Kod najčešćih karcinoma - na primjer, debelog crijeva, dojke, mozga, melanoma ili pluća - ovi su recidivi gotovo univerzalno kobni. Međutim, rak prostate je drugačiji. Možda će vam biti teško za povjerovati, ali muškarci s relapsom bolesti vjerojatnije će umrijeti od starosti nego od raka prostate.
kupicoo / iStockphotoRak prostate je različit
Zašto je relaps raka prostate toliko različit? Nekoliko razloga. Prvo, raste i širi se mnogo sporije od ostalih vrsta raka. Drugo, lijekovi koji inaktiviraju testosteron (hormonska blokada) šokantno su učinkoviti. Muškarci ulaze u remisiju u prosjeku 10 godina! Ali ono što čini rak prostate najunikatnijim je određena vrsta proteina koja se proizvodi u prostati zvana antigen specifičan za prostatu, inače poznat kao PSA.
PSA je nevjerojatan
Iako je ozbiljno dovedeno u pitanje mjerenje količine PSA u nečijoj krvi radi provjere raka, PSA je zlatni standard za otkrivanje recidivnih bolesti. Zapravo, druge vrste raka nemaju ništa što bi se čak približilo točnosti PSA. PSA otkrivamikroskopskiRak. Nažalost, drugi karcinomi mogu se otkriti samo skeniranjem, nakon što recidivni tumori postanu dovoljno veliki da se mogu vidjeti golim okom. Da bi se tumori mogli vizualizirati na snimci, oni moraju biti veći od pola centimetra u promjeru i sadržavati najmanjejedna milijardastanice raka. S druge strane, test krvi na PSA otkriva recidive sa samo 100 000 stanica.
Vrijeme udvostručavanja PSA preciznije je od rezultata Gleason-a
Otkrivanje recidiva s PSA u najranijoj mogućoj fazi stvara priliku za utvrđivanje ozbiljnosti recidiva. Ponovljenim, sekvencijalnim ispitivanjem PSA - recimo s mjesečnim vađenjem krvi - brzina povećanja PSA može se točno odrediti. Koliko brzo PSA udvostručuje otkriva stupanj relapsa. Ove su informacije vrlo važne jer se recidivi niskog stupnja liječe vrlo različito od recidiva visokog stupnja.
Većini ljudi poznat je Gleasonov sustav ocjenjivanja, najpopularnija metodologija za ocjenjivanje karcinomanovo dijagnosticiranamuškarci, to jest,priordo recidiva. Gleason sustavom stanice raka ocjenjuje specijalni liječnik koji se naziva patolog. Patolog pregledava uzorak biopsije pod mikroskopom i raku dodjeljuje ocjenu.Gleasonov sustav najmoćniji je prognostički pokazatelj za ocjenjivanje novo dijagnosticiranog karcinoma prostate i ima vrlo važnu ulogu u određivanju optimalnog liječenja za novootkrivene muškarce. Međutim, urecidivirankarcinoma prostate, vrijeme udvostručavanja PSA lako zamjenjuje točnost Gleason rezultata. Znanje o stopi rasta karcinoma je najtočniji način za ocjenu agresivnosti karcinoma, a PSA to srećom utvrđuje s neusporedivom točnošću.
Jednom kada vrijeme udvostručavanja PSA otkrije ozbiljnost recidiva, provodi se strategija liječenja. Liječenje drastično varira ovisno o stupnju recidiva, pa je u nastavku razmatrana optimalna vrsta liječenja za svaki stupanj relapsa.
Relaps niskog stupnja
U opisne svrhe mogu se opisati tri različite vrste recidiva: niska, srednja i visoka. Poznavanje stupnja relapsa osnova je za odabir liječenja. Primjerice, neki su recidivi toliko niski, da uopće neće biti potrebno nikakvo liječenje. To se događa kada PSA treba više od godinu dana da se udvostruči.Kada je vrijeme udvostručavanja ovako sporo, najbolji pristup je uskratiti liječenje i nastaviti pratiti PSA svaka tri do šest mjeseci. Mnogi od tih pacijenata ostaju bez liječenja na neodređeno vrijeme.
Recidiv srednjeg stupnja
Kad muškarci imaju puta udvostručenja PSA, koji su nešto žustriji, recimo u rasponu od šest do 12 mjeseci, obično će biti kandidati za neki oblik terapije. Povijesno gledano, liječenje se sastojalo od slijepog zračenja zračenjem na područje tijela na kojem se nalazila prostata prije uklanjanja. Područje koje je ciljano naziva se prostatna fossa. Ponekad će zračenje koje se koristi na ovaj način biti ljekovito. Studije pokazuju da su stope izlječenja najbolje ako se zračenje započne prije nego što PSA poraste iznad 0,5. Poput mnogih vrsta terapije karcinoma, što je ranije liječenje započeto, to bolje funkcionira.
Hormonska terapija
Ako je zračenje neuspješno, hormonska terapija je sljedeća linija obrane. Najčešći je pristup odabiru sredstva s dugog popisa aktivnih hormonalnih sredstava s više ili manje jednake učinkovitosti - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon ili Zoladex. Ti se lijekovi za injekcije obično primjenjuju kao rezervna ako zračenje ne uspije kontrolirati rastući PSA. Stanicama raka prostate potreban je testosteron da bi preživjeli, a ti lijekovi djeluju snižavanjem testosterona. Lišavanje stanica raka testosterona uzrokuje njihovo umiranje. Hormonska blokada inducira trajni antikancerogeni učinak koji se održava u prosjeku 10 godina, pod pretpostavkom da se liječenje započinje rano, odnosno prije početka metastaza u kostima. Trajanje kontrole bolesti mnogo je kraće ako se raku prostate dopušta napredovanje u kosti prije početka liječenja.
Intermitentna terapija
Kako bi se smanjile nuspojave niskog nivoa testosterona, često se preporučuju periodični odmori. Uobičajeni pristup je davanje Luprona šest do osam mjeseci, a zatim odmor. PSA obično padne na manje od 0,1 u roku od šest mjeseci od početka terapije. Nakon prestanka uzimanja lijekova i iscrpljivanja njegovih učinaka, testosteron se polako oporavlja i PSA počinje rasti. Drugi ciklus Luprona započinje kada se PSA poraste do unaprijed određenog praga, recimo između tri i šest. Studije dokazuju da ovaj isprekidani pristup učinkovito kontrolira rak jednako dobro kao i ako se Lupron daje kontinuirano.
Blaža vrsta hormonske terapije
Ponekad blaži, oralni oblici hormonske terapije kao što je Casodex (bikalutamid), sa ili bez Avodarta (dutasterid), mogu zamijeniti Lupron radi smanjenja nuspojava. Ovakav pristup mogao bi biti poželjniji, na primjer, kod starijih ili slabijih pacijenata. Najčešće nuspojave povezane sa standardnim vrstama hormonske terapije za injekcije - umor, slabost i debljanje - obično su manje ozbiljne. Međutim, postoji jedna nuspojava koja je češća kod Casodexa - rast dojki. Međutim, tom se problemu može suprotstaviti tableta za blokiranje estrogena nazvana Femara. Alternativno, umjerena doza zračenja primijenjena na područje dojke prije pokretanja lijeka Casodex obično sprječava povećanje dojke.
Liječenje recidiva visokog stupnja
Muškarci koji žive s recidivnim rakom prostate čije je udvostručenje PSA manje od šest mjeseci suočavaju se sa zastrašujućom situacijom. Ako se bolest ne kontrolira učinkovitom terapijom, vjerojatno će se rak brzo proširiti i postati opasan po život. Ovdje je najrazboritiji terapijski pristup usvajanje agresivnog plana koji se oslanja na kombinaciju liječenja koja se daju istovremeno, a naziva se i multimodalni pristup. Ostatak ovog članka odnosit će se na liječenje visokorazrednih recidiva.
Najmodernija skeniranja
Prvi korak je korištenje optimalne tehnologije skeniranja kako bi se utvrdilo gdje se u tijelu nalazi rak. Trenutno su najbolje dostupne pretrage limfnih čvorova (limfni čvorovi su obično prvo mjesto metastaza) C11 acetat ili C11 holin PET snimke. Nažalost, u Sjedinjenim Državama ovi su pregledi dostupni samo u Phoenix Molecular ili na klinici Mayo. Nedavno je nova vrsta PET skeniranja nazvana Axumin postala šire dostupna. U toku su studije usporedbe relativne točnosti Axumina i C11 PET. Drugi, noviji tip PET skeniranja nazvan Gallium68 PSMA sada ulazi u klinička ispitivanja u raznim centrima širom SAD-a.
Pored limfnih čvorova, rak prostate koji se širi često se širi i na kosti. Važnost točnih pretraga za otkrivanje ranih bolesti ne može se prenaglasiti. Nedavno je tehnologija skeniranja kostiju znatno poboljšana upotrebom nove F18 PET tehnologije. Kad god je to moguće, treba koristiti F18 PET skeniranje kostiju umjesto starije Technisium99 metodologije. PET snimke karcinoma prostate revolucionarni su novi razvoj, koji omogućava liječnicima da primijene potencijalno ljekovito zračenje na daleko inteligentniji način.
Radiation Plus Lupron Plus Casodex
Jednom kada se preciznim skeniranjem utvrdi opseg bolesti, pod pretpostavkom da je broj metastaza relativno ograničen (recimo ne više od pet), prvi korak u započinjanju liječenja LupronomplusCasodex s planom da ga nastavi najmanje godinu dana. Općenito, nekoliko mjeseci nakon početka primjene Luprona, zračenje se daje na poznata metastatska mjesta (ona koja su otkrivena skeniranjem), zajedno s daljnjim „slijepim“ zračenjem na fosnu prostate i na „normalne“ limfne čvorove zdjelice. Ta se područja tijela tretiraju jer su najčešće mjesto za mikroskopske bolesti, pa čak i suvremeni PET snimci ovdje možda neće otkriti rak.
Mikroskopska bolest izvan polja zračenja
Studije jasno pokazuju da kada je zračenje usmjereno naznanna mjestima bolesti, obično se postiže sterilizacija raka na tim mjestima. Dakle, neuspjesi u liječenju obično su povezani s malim količinama mikroskopske bolesti udrugodijelovi tijela koji nisu otkriveni, unatoč najboljoj dostupnoj tehnologiji skeniranja. Stoga, kada se bavimo ovim opasnijim vrstama karcinoma prostate koje se vrlo brzo udvostručuju, upotreba agresivne strategije koja koristi sistemske lijekove koji djeluju protiv raka u cijelom tijelu ima puno smisla. Kao što je već gore spomenuto, antikancerogena terapija najučinkovitija je u započinjanju liječenja u ranijoj fazi, dok je bolest još uvijek mikroskopska.
Više lijekova za iskorjenjivanje mikroskopske bolesti
Budući da Lupron i Casodex mogu biti takvi sastavni igrači u igri liječenja, neki bi se mogli zapitati postoje li druge vrste učinkovitih terapija protiv raka. Kad se pitanje postavi na ovaj način, odmah mi padnu na pamet dva lijeka, Zytiga i Xtandi. Ova snažna sredstva pokazala su djelotvornost protiv raka čak i kada liječe muškarce čiji je rak razvio rezistenciju na Lupron! S obzirom da su to prikladna oralna sredstva s upravljanim profilom nuspojava, logično je razmotriti zamjenu Zytige ili Xtandi za Casodex.
Što je s kemoterapijom?
Uz upotrebu kombinacije lijekova, kao što je pristup naveden u prethodnom odlomku, izvješća također ukazuju na to da dodavanjekemoterapijas lijekom nazvanim Taxotere ima potencijal za daljnje poboljšanje preživljavanja. Iako su takvi zaključci preliminarni, studije koje procjenjuju kombinaciju Taxoterea s Xtandijem ili Zytigom ukazuju da bi ovaj pristup mogao biti izvediv.
Riječ iz vrlo dobrog
Muškarci čiji se rak prostate ponavlja nakon kirurškog zahvata ne mogu usvojiti jedinstveni pristup liječenju. Kad je vrijeme udvostručavanja PSA vrlo sporo, muškarce se može sigurno promatrati. Kada je vrijeme udvostručavanja PSA nešto brže, zračenje, Lupron ili oboje mogu učinkovito spriječiti napredovanje bolesti tijekom više od deset godina. Muškarci s agresivnim relapsima signalizirani vrlo brzim vremenom udvostručavanja PSA trebali bi snažno razmotriti brzo započinjanje višestrukih terapija u kombinaciji.
.jpg)
