Eric Audras ONOKY / Getty Images
Nepovoljan odabir u zdravstvenom osiguranju događa se kada bolesnije osobe ili one koje predstavljaju veći rizik za osiguravatelja kupe zdravstveno osiguranje, dok ga zdravije osobe ne kupuju. Nepovoljan odabir može se dogoditi i ako bolesnije osobe kupe više zdravstvenog osiguranja ili snažnije zdravstvene planove, dok zdravije kupuju manje pokrića.
Eric Audras ONOKY / Getty ImagesNepovoljan odabir osiguravatelju izlaže veći rizik gubitka novca potraživanjima nego što je predviđao. To bi rezultiralo višim premijama, što bi, pak, rezultiralo lošijom selekcijom, jer se zdraviji ljudi odlučuju da ne kupuju sve skuplje pokriće. Ako bi se omogućilo da se nepovoljni odabir nastavi nekontrolirano, rezultirajuća "spirala smrti" uzrokovala bi gubitak profitabilnih zdravstvenih osiguranja i na kraju prestanak poslovanja.
Kako djeluje nepovoljan odabir
Evo krajnje pojednostavljenog primjera. Recimo da je zdravstveno osiguranje prodavalo članstvo u zdravstvenom planu za 500 dolara mjesečno. Zdravi dvadesetogodišnjaci mogli bi pogledati tu mjesečnu premiju i pomisliti: „Dovraga, ako ostanem neosiguran, vjerojatno neću potrošiti 500 dolara tijekom cijele godine na zdravstvenu zaštitu. Neću trošiti svoj novac na 500 dolara mjesečne premije kad je šansa da ću trebati operaciju ili skup zdravstveni postupak tako mala. "
U međuvremenu, 64-godišnja osoba s dijabetesom i srčanim bolestima vjerojatno će pogledati mjesečnu premiju od 500 američkih dolara i pomisliti: "Vau, za samo 500 američkih dolara mjesečno, ovo će zdravstveno osiguranje platiti glavninu mojih zdravstvenih računa za godina! Čak i nakon plaćanja franšize, ovo osiguranje je još uvijek velika stvar. Kupujem! "
Ova nepovoljna selekcija rezultira članstvom u zdravstvenom planu koji se uglavnom sastoji od ljudi sa zdravstvenim problemima koji su mislili da bi vjerojatno trošili više od 500 američkih dolara mjesečno ako bi morali sami plaćati zdravstvene račune. Budući da zdravstveni plan uzima samo 500 dolara mjesečno po članu, ali plaća više od 500 američkih dolara mjesečno po članu, zdravstveni plan gubi novac. Ako zdravstveno osiguranje ne učini nešto kako bi spriječilo ovu nepovoljnu selekciju, na kraju će izgubiti toliko novca da neće moći nastaviti plaćati potraživanja.
Sposobnost osiguravatelja ACA Limited da spriječi neželjeni odabir
Postoji nekoliko načina na koje osiguravajuća društva mogu izbjeći ili obeshrabriti nepovoljan odabir. Međutim, državni propisi sprečavaju zdravstvene osiguravatelje da koriste neke od ovih metoda i ograničavaju upotrebu drugih metoda.
Na neuređenom tržištu zdravstvenog osiguranja, zdravstvena osiguranja koristila bi se medicinskim osiguranjem kako bi izbjegla nepovoljan odabir. Tijekom postupka preuzimanja osiguranja, osiguravatelj ispituje zdravstvenu povijest podnositelja zahtjeva, demografske podatke, prethodne tvrdnje i izbore načina života. Pokušava utvrditi rizik s kojim će se osiguratelj suočiti u osiguranju osobe koja podnosi zahtjev za policu zdravstvenog osiguranja.
Tada bi osiguravatelj mogao odlučiti da neće prodati zdravstveno osiguranje nekome tko predstavlja preveliki rizik ili će rizičnijoj osobi naplatiti veće premije nego što naplaćuje nekome za koga postoji vjerojatnost da ima manje šteta. Uz to, zdravstveno osiguravajuće društvo moglo bi ograničiti svoj rizik postavljanjem godišnjeg ili doživotnog ograničenja na iznos pokrića koji nekome pruža, izuzećem postojećih uvjeta ili isključivanjem određenih vrsta skupih zdravstvenih proizvoda ili usluga.
U Sjedinjenim Državama većina zdravstvenih osiguravajućih društava više ne smije koristiti većinu ovih tehnika, iako su se široko koristile na pojedinačnom (ne-grupnom) tržištu prije 2014. Zakon o pristupačnoj skrbi:
- zabranjuje zdravstvenim osiguravateljima da odbijaju prodati zdravstveno osiguranje osobama s već postojećim uvjetima.
- zabranjuje osiguravateljima da ljude naplaćuju već postojećim uvjetima više nego što to naplaćuju zdravim ljudima.
- zahtijeva da pojedinačni i mali skupni zdravstveni planovi pokrivaju jedinstveni skup osnovnih zdravstvenih dobrobiti; zdravstveni planovi ne mogu isključiti određene skupe zdravstvene usluge ili proizvode.
- zabranjuje zdravstvenim planovima nametanje godišnjih ili doživotnih gornjih ograničenja na usluge koje se smatraju ključnim zdravstvenim dobrobitima (zdravstveni planovi velike skupine nisu obvezni pokriti osnovne zdravstvene beneficije - iako većina to čini - ali ako to učine, ne mogu nametnuti doživotne ili godišnje dolarske granice iznose koje će platiti za te usluge).
- u osnovi eliminirao zdravstveno osiguranje za sveobuhvatno zdravstveno osiguranje (osiguranje je i dalje dopušteno za pokrivenost koja nije regulirana ACA-om, uključujući stvari poput kratkoročnog zdravstvenog osiguranja, polica s ograničenim naknadama i planove Medigapa kupljene nakon početnog prozora upisa upisa. ). Za planove usklađene s ACA-om koji se prodaju na pojedinačnim tržištima i tržištima malih grupa, upotreba duhana jedini je čimbenik povezan sa zdravljem / životnim stilom koji osiguravatelji mogu iskoristiti da opravdaju naplaćivanje podnositelja zahtjeva višom od standardne premije, iako države mogu izmijeniti ili eliminirati tu mogućnost za osiguravatelje da uvedu doplatu za duhan.
Ali ACA je također dizajniran da pomogne osiguravateljima da spriječe neželjeni odabir
Iako je Zakon o pristupačnoj skrbi eliminirao ili ograničio mnoge alate koje su zdravstvene osiguravateljice koristile za sprečavanje nepovoljne selekcije na pojedinačnom tržištu (i donekle na tržištu male skupine), uspostavilo je druga sredstva koja pomažu u sprečavanju neprovjerenog nepovoljnog odabira.
Zahtjev za održavanjem pokrivenosti
Od 2014. do 2018. ACA je tražio od svih legalnih stanovnika SAD-a zdravstveno osiguranje ili plaćanje porezne kazne. To je ohrabrilo mlađe, zdravije ljude koji bi inače mogli doći u iskušenje da uštede novac odlaskom bez zdravstvenog osiguranja na upis u zdravstveni plan. Ako se nisu upisali, suočila se s pozamašnom poreznom kaznom.
Kazna je eliminirana nakon završetka 2018. godine, međutim, kao rezultat Zakona o poreznim rezovima i radnim mjestima, koji je donesen krajem 2017. Kongresni ured za proračun procijenio je da bi ukidanje kazne za pojedinačni mandat rezultiralo pojedinačnim tržišnim premijama su 10 posto veći (svake godine) nego što bi bili da se kazna nastavila. Povećane premije (u odnosu na ono što bi inače bile) izravna su posljedica nepovoljne selekcije, jer su vjerojatni samo zdravi ljudi odustati od pokrića bez prijetnje kazne, što bi rezultiralo bolesnijom skupinom ljudi koja je ostala u fondu osiguranja.
Važno je napomenuti da je broj ljudi s pojedinačnim pokrićem tržišta kupljen putem burzi zdravstvenog osiguranja ostao vrlo stabilan, čak i nakon što je eliminirana kazna pojedinačnog mandata (većina prima premijske porezne olakšice, zvane premijske subvencije, koje su ključni dio sprečavanja nepovoljnih odabir i obrađeni su u sljedećem odjeljku). No, broj ljudi koji plaćaju pune cijene za pojedinačno pokrivanje tržišta znatno je opao tijekom posljednjih nekoliko godina.
U DC-u i četiri države (New Jersey, Massachusetts, Rhode Island i Kalifornija) stanovnici još uvijek moraju održavati zdravstveno osiguranje ili platiti kaznu na prijavu poreza u državi / okrugu. Te su države samostalno poduzele ovaj korak kako bi spriječile nepovoljnu selekciju na svojim tržištima osiguranja. [U Massachusettsu, zahtjev za zdravstveno osiguranje prethodi ACA; naširoko se smatrao modelom za individualni mandat ACA-e. DC i druge države nametnuli su vlastite pojedinačne mandate nakon što je savezna vlada ukinula saveznu kaznu zbog toga što nije imala minimalno bitno pokriće.]
Premium subvencije
ACA pruža subvencije u obliku premijskih poreznih olakšica kako bi pomogao onima s umjerenim primanjima da kupe zdravstveno osiguranje na burzama zdravstvenog osiguranja. Izravna financijska pomoć kako bi zdravstveno osiguranje bilo pristupačno rezultira zdravim ljudima koji imaju veću vjerojatnost da se upišu u zdravstveni plan. Ovaj je čimbenik primarni razlog zbog kojeg se pojedina tržišta koja su u skladu s ACA-om nisu suočila sa spiralnom smrću, unatoč značajnom povećanju stope u 2017. i 2018. (stope su se uglavnom stabilizirale 2019. u većini država, teško proračunato za 2020. godinu, te je ponovno ostao prilično stabilan za 2021.). Premije subvencije rastu kako bi išle u korak s premijama, što znači da pokrivenost ostaje pristupačna ljudima koji ispunjavaju uvjete za subvencije, bez obzira na to koliko visoke maloprodajne cijene idu.
Nažalost, trenutno ne postoji mehanizam koji bi osigurao pokriće pristupačnim za ljude koji ne ispunjavaju uvjete za premijske subvencije; zdravi ljudi u toj populaciji vjerojatnije će odustati od pokrića povećanjem premija, i premda je subvencionirani upis ostao prilično visok, upis među ljudima koji moraju platiti punu cijenu značajno je opao u posljednjih nekoliko godina.
Ograničeni upisni sustav Windows
ACA također postavlja ograničenja kada ljudi smiju upisati individualni zdravstveni plan na tržištu, tako da ljudi jedva čekaju kupiti zdravstveno osiguranje dok se ne razbole i znaju da će snositi zdravstvene troškove. Ljudi se mogu prijaviti za zdravstveno osiguranje samo tijekom godišnjeg otvorenog upisnog razdoblja svake jeseni ili tijekom vremenski ograničenog posebnog razdoblja upisa pokrenutog određenim životnim događajima poput gubitka zdravstvenog osiguranja na osnovu posla, vjenčanja ili preseljenja u novo područje (i naknadna pravila pooštravaju propise koji se odnose na ta posebna upisna razdoblja, zahtijevajući dokaz o kvalifikacijskom događaju, a u mnogim slučajevima i da osoba mora imati neku vrstu pokrića prije kvalifikacijskog događaja).
Ovi ograničeni prozori za prijavu već su se primjenjivali na zdravstveno osiguranje koje sponzoriraju poslodavci i Medicare, no pojedinačni su tržišni planovi bili dostupni tijekom cijele godine prije 2014. godine - premda s medicinskim osiguranjem u gotovo svim državama.
U većini slučajeva pokrivenost ne stupa na snagu odmah
Savezni propisi dopuštaju kratko razdoblje čekanja između trenutka kada se netko upiše u zdravstveno osiguranje i početka pokrivanja. Obuhvat stupa na snagu 1. siječnja ako se osoba upiše tijekom jesenskog otvorenog razdoblja upisa (koje u većini država traje od 1. studenog do 15. prosinca). Za one koji se upišu tijekom posebnog razdoblja upisa, pokriće je na snazi ili prvog sljedećeg mjeseca ili prvoga sljedećeg mjeseca, ovisno o okolnostima (u slučaju nove bebe ili posvojenog djeteta, pokrivenost se vraća na datum rođenja ili posvojenja; svi ostali upisi imaju potencijalne datume stupanja na snagu).
Doplata za duhan
Iako je ACA eliminirao gotovo sve medicinske ugovore na pojedinačnom tržištu, omogućava zdravstvenim osiguravateljima na pojedinačnim tržištima i tržištima malih grupa da pušačima naplaćuju do 50% veće premije od nepušača. Međutim, neke su države ograničile ili ukinule ovu odredbu.
Omjer ocjene 3: 1 za starije podnositelje zahtjeva
Iako se premije na pojedinačnim i tržištima malih grupa ne mogu razlikovati ovisno o zdravstvenom stanju ili spolu, ACA dopušta zdravstvenim osiguravateljima da starijim osobama naplaćuju do tri puta više nego mladima. Stariji ljudi imaju više troškova liječenja od mlađih, što predstavlja veći rizik za osiguravatelja.
Međutim, nekoliko je država koje ne dopuštaju osiguravateljima da starije ljude naplaćuju tri puta više od mlađih.
Aktuarske razlike u vrijednosti
ACA je uspostavio jedinstvene razine pokrića na temelju aktuarske vrijednosti, omogućujući osiguravateljima da naplaćuju više za zdravstvene planove s većom aktuarskom vrijednošću. U gotovo svim slučajevima planovi za zlato koštaju više od planova za broncu, pa potrošači koji žele robusnije pokriće koje nudi plan za zlato moraju platiti više da bi ga dobili (imajte na umu da na Trumpu postoje pojedinačne neobične cijene odluka uprave da zaustavi nadoknađivanje osiguranja za smanjenje podjele troškova; u mnogim državama planovi srebra zbog toga mogu biti skuplji od nekih zlatnih planova).
